Cuando me decidí a entrar al mundo del internet, compré mi dominio y abrí mi página web, una de mis principales intenciones era poner mi granito de arena para tratar de disminuir el uso irracional o abuso de antibióticos tratando de disminuir asi el grave problema de las resistencias bacterianas, apenas tengo 1 año de haber egresado de la sub especialidad de Infectólogia Pediátrica y una prioblematica muy común que he notado es como muchos médicos nos dejamos influenciar en muchas ocasiones por un resultado de laboratorio, ya lo decían mis maestros y supongo que muchos de los suyos tambien “tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio” pero es aun mas complicado cuando ese resultado de laboratorio lejos de ayudar al médico lo confunde aun mas, y para ello me voy a referir especificamente en mi caso al laboratorio de microbiología.
El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clinicoepidemiológicas y adecuación de tratamientos antimicrobianos.
Los principales problemas los he observado en cultivos faringeos, coprocultivos, cultivos de sitios no esteriles (secresiones) y amiba en fresco (E. hystolitica/ E. dispar).
Iniciaré con la problematica del cultivo o exudado faringeo: En los cultivos faringeos he visto a mas de un paciente con ceftazidima por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y muchas dicloxacilinas por aislamiento de S. aureus.
El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.
No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits bacteriana
La primera etiología de faringitis es viral. Dentro de la etiología bacteriana, la causa más común de faringitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa del 15 al 30% de todas las faringitis en la edad pediátrica, y del 5 al 10% de todas las faringitis en los adultos.
Dentro de la etiología bacteriana también podemos encontrar otros patógenos como Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae. Siendo solo para estos patógenos junto con el Streptococcus pyogenes para los cuales está recomendado el tratamiento antibiótico.
Otros patógenos que son causas raras de faringitis como Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae también pueden requerir un manejo antibiótico.
Otras bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, y Moraxella catarrhalis se consideran flora normal de faringe y orofaringe, por lo que no son considerados como patógenos, entrando en este mismo contexto las levaduras de Candida sp.
También en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp. entre otras sin que estas guarden relación con la etiología de la faringitis.
| Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis. |
| Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes |
| Corynebacterium diphteriae |
| Neisseria gonorrhoeae |
| Arcanobacterium haemolyticum |
| Francisella tularensis |
| Yersinia enterocolitica |
| Yersinia pestis |
| Mycoplasma pneumoniae |
| Chlamydophila pneumoniae |
De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales que no resulta costeable investigar de manera rutinaria y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio.
Resulta correcto y es aceptado (American Society for Microbiology) el omitir reportar todo aquel microorganismo considerado no patógeno. Pudiendo reportar:
- Flora normal
- Flora mixta
- Flora no patógena
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Dr. J. Morales
29 septiembre, 2010 at 1:22 PM
Buenas tardes. Descubrí su blog por casualidad hace algunos días y debo decir que es excelente.
Soy pediatra recién salido de la especialidad. Desde hace 2 meses ejerzo en un centro de atención primaria dependiente de la seguridad social (niños de 0 a 14 años).
Me tomo el abuso de ofrecer un ejemplo de lo que escribe ud. en este post:
tengo una paciente de 9 años que hace aproximadamente 1 año consultó por epistaxis (segundo episodio en plazo de 1 semana, según refleja la historia). Le vieron que tenía hipertrofia amigdalar grado 4 y la derivaron a la consulta de ORL. Además, le solicitaron examen de sangre (¿por la epistaxis? no lo sé). Entre otras cosas, le pidieron el ASTO, que salió en casi 1700 UI/ml.
En ese momento le mandaron tratamiento con claritromicina “para bajar la infección”, según dijo textualmente la madre (no consta en ningún sitio que la paciente sea alérgica a penicilina y derivados). Además, le hicieron otras dos determinaciones del ASTO hasta la última que consta en su historia, que fue de 1091.
Acudieron a mi consulta para pedir otro control de ASTO. Le expliqué a la madre que no le pediría otra determinación ya que no hay correlación clínica: la paciente niega haber tenido faringoamigdalitis en relación temporal con la primer extracción, mucho menos hay clínica compatible con fiebre reumática, glomerulonefritis, etc. Se me ocurre que se deba a un estado de portador crónico faríngeo de SBHGA, pero no me consta que se le haya pedido un frotis para confirmarlo. Aún siendo así, no veo justificado un tratamiento en todos los casos y mucho menos con claritromicina como primera elección.
Creo que es otro ejemplo de aquellos casos en los que salen hallazgos paraclínicos que no puedes relacionar con la clínica, pero aún así le das importancia y mandas un tratamiento innecesario. Todos nos equivocamos, lo importante es reconocerlo, hacer autocrítica y aprender de eso para mejorar.
Siento haberme extendido. Felicidades por su blog. Saludos!
dr elmer fontes
25 septiembre, 2010 at 10:41 PM
muy bueno. que opinas sobre reacciones febriles ?. brucela positivo 1:160 con ropsa de bengala neg.
Dr. Victor Hugo Espinoza Román
27 septiembre, 2010 at 10:24 PM
Respecto a la Brucelosis el diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos como las reacciones febriles sólo aportan un diagnóstico presuntivo. En la interpretación de estos resultados, se deben tomar en consideración los aspectos clínico-epidemiológicos de cada caso, en el supuesto que tuviera todo el cuadro clinico y los antecedentes epidemiologicos podria significar una infección en etapa inicial.