Reacciones Febriles, Interpretación y valores normales

 

Aquí vamos a hablar de las Reacciones Febriles, pero sobre todo de sus valores normales y su interpretación.

¿Qué son las Reacciones Febriles?

 

Las Reacciones Febriles, también llamadas Antígenos Febriles, son un conjunto de pruebas para detectar un grupo de enfermedades (Tifoidea, Paratifoidea, Rickettsiosis y Brucelosis) cuyo síntoma principal es la Fiebre.

¿Qué enfermedades detecta las Reacciones Febriles?

Todas las enfermedades que detectan las Reacciones Febriles su síntoma principal como su nombre lo dice es la Fiebre

Las enfermedades que comprende son Fiebre Tifoidea (Tífico “O” y Tífico “H”), Paratifoidea (Paratífico “A” y Paratífico “B”), Rickettsiosis (Proteus Ox19) y Brucelosis (Brucella abortus)

Parámetro en las Reacciones Febriles Enfermedad que detecta Otro nombre de la enfermedad
Tífico “O” Fiebre Tifoidea Fiebre entérica
Tífico “H” Fiebre Tifoidea Fiebre entérica
Paratífico “A” Paratifoidea Fiebre Paratifoidea
Paratífico “B” Paratifoidea Fiebre Paratifoidea
Proteus ox-19 Rickettsiosis Fiebre manchada de las montañas Rocallosas, Fiebre de las Trincheras
Brucella abortus Brucelosis Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre mediterránea

¿Cómo se realizan las Reacciones Febriles?

Las Reacciones Febriles se realizan extrayendo una muestra de sangre del paciente, la cual  es centrifugada, separando el suero o plasma, de este plasma se toma una cantidad y es expuesto a los antígenos febriles, antígenos ya preparados en un reactivo de laboratorio

Si el paciente ha tenido contacto anteriormente  con alguna de estas enfermedades que detectan las Reacciones Febriles se espera que ya cuente con anticuerpos en su sangre, entonces se espera una REACCIÓN entre sus Anticuerpos con los Antígenos de la prueba

Al ocurrir esta Reacción Antígeno-Anticuerpo, se espera que haya una aglutinación la cual va a ser visible en una placa de vidrio donde se lleva a cabo esta mezcla y podrán apreciarse la aparición de grumos en ella

¿Cómo se expresan los valores de las Reacciones Febriles?

Los valores o resultados de las Reacciones Febriles se expresan en diluciones que se incrementan exponencialmente, este valor expresa la dilución del suero del paciente en el reactivo de los Antígenos febriles

  • 1:20
  • 1:40
  • 1:80
  • 1:160
  • 1:320
  • 1:640 (Casi nunca se reporta más de 1:640)

 

Un valor bajo indica que se requiere más cantidad de suero del paciente para provocar una reacción, por lo tanto valores como 1:20 o 1:40 se podrían considerar negativos (pocos o nulos anticuerpos en su sangre)

Un valor alto indica que se requiere una mínima cantidad de suero  del paciente para provocar una reacción, por lo tanto valores de 1:160 a 1:320 dependiendo del país o zona podrían considerarse positivos (muchos anticuerpos en su sangre)

Reacción Febril (Reacción Antígeno-Anticuerpo)

Dependiendo de la cantidad de suero colocado será la dilución obtenida, a menor cantidad de suero del paciente mayor será la dilución, y a mayor valor de la dilución mayor será la positividad de la prueba

Volumen de Suero (ml) Dilución aproximada en la prueba en tubo
0,08 1:20
0,04 1:40
0,02 1:80
0,01 1:160
0,005 1:320

¿Qué significa un resultado positivo en las Reacciones Febriles?

Un resultado positivo en las Reacciones Febriles no significa precisamente estar enfermo

Un resultado positivo no significa que debemos someternos a un tratamiento antibiótico para alguna de estas enfermedades de las Reacciones Febriles

Un resultado Reactivo o en alguna Reacción Febril como 1:20 o 1:40 no significa un resultado Positivo, no significa estar enfermo, no al menos con alguna de las enfermedades de las Reacciones Febriles, esto dependiendo de la seroprevalencia

La seroprevalencia se refiere a la cantidad de personas que han estado expuestos a una enfermedad en una zona determinada y tienen anticuerpos en su sangre, esto significa que en algún momento de su vida estuvieron expuestos a la enfermedad mas no necesariamente que estén enfermos al momento del examen o resultado de las Reacciones Febriles

¿Cómo se interpretan los resultados de las Reacciones Febriles?

Se abusa en la solicitud de las Reacciones Febriles, y muchas veces estas son solicitadas sin la presencia de fiebre

Si no hay fiebre dentro del cuadro clínico no tendríamos por qué sospechar alguna enfermedad de las Reacciones Febriles

Muchas veces las Reacciones Febriles son solicitadas injustificadamente solo porque la persona tiene dolor de cabeza, mareo, se siente cansada o débil (pero no tiene fiebre), se le solicitan Reacciones Febriles, estas salen positivas y se le da un tratamiento antibiótico que no necesitaba

Así valores que van desde 1:20, 1:40 a 1:80 en la mayoría de los casos se considerarán Negativos, esto tomando en cuenta que la mayoría de las Reacciones Febriles son solicitada en países en vías de desarrollo donde la seroprevalencia de estas enfermedades es alta

Valores que van de 1:160 a 1:320 se podrían considerar positivos, siempre y cuando se correlacionen con la clínica, recordando que el síntoma principal de estas enfermedades es la FIEBRE

Sin Fiebre en primer lugar no se deberían solicitar Reacciones Febriles, sin Fiebre un valor en las Reacciones Febriles de 1:160 a 1:320 carece de importancia, sin Fiebre no hay enfermedades de las Reacciones Febriles

Falsos positivos y Falsos negativos en las Reacciones Febriles

Falso positivo  es cuando se tiene un resultado positivo sin estar enfermo, esto sucede por los siguiente  motivos:

  1. Reacciones cruzada, ciertas enfermedades infecciosas y no infecciosas pueden  hacer que el suero del paciente reacciones frente a los antígenos febriles, dando positiva las Reacciones Febriles sin tener ninguna de las enfermedades que detecta, derivando en un tratamiento antibiótico injustificado
  2. Seroprevalencia, cuando una enfermedad es muy común en una zona como un país, es común encontrar títulos elevados de anticuerpos entre su población, así en una región valores de hasta 1:160 se pueden considerar como normales en personas sanas, por lo que este resultado no sería positivo

Falso negativo, es cuando el resultado de las Reacciones Febriles da negativo a pesar de si tener la enfermedad, puede suceder en las siguientes situaciones

  1. Tratamiento antibiótico, un tratamiento antibiótico al inicio del cuadro puede hacer que el resultado de las Reacciones Febriles sea negativo aunque si se haya padecido la enfermedad
  2. Títulos muy elevados de anticuerpos, para que se lleve a cabo la reacción Antigeno-Anticuerpo y la prueba de positiva se requiere de un equilibrio entre la cantidad de antígenos y anticuerpos, de ahí derivan las diluciones que van aumentando 1:20, 1:40 1:80 y así sucesivamente, si solo se hace dilución hasta 1:320 y es negativa, se podría pensar que ya no es necesario hacerlo a 1:640, pero en ocasiones es necesaria esa dilución de 1:640 para que la prueba resulte positiva y una persona puede tener un  resultado de 1:320 negativo aun con la enfermedad

Interpretación de un resultado positivo en las Reacciones Febriles

  1. Lo primero es ver qué resultado esta positivo, es común que a cualquier resultado positivo en las Reacciones Febriles como Brucella abortus o Proteus Ox19 le llamen tifoidea y quieran tratarlo como una tifoidea cuando no es así
  2. Ver en qué contexto se solicitaron las Reacciones Febriles, sí no hay historia de fiebre en su padecimiento, el resultado de las Reacciones Febriles carece de importancia
  3. Cada una de las enfermedades de las Reacciones Febriles tiene un cuadro clínico que determina la definición de caso sospechoso, ver si la persona cubre estos síntomas que lo definan como sospechoso de la enfermedad que resulta positiva en las Reacciones Febriles
  4. Conocer la prevalencia de la enfermedad en cuestión en el país o región donde se encuentre, y determinar el valor de corte para cosiderar positiva a las Reacciones Febriles, en la mayoría de los países en vías de desarrollo son valores a partir de 1:160, en algunos casos arriba de 1:320

Cosas importantes a considerar al momento de la interpretación de las Reacciones Febriles

  1. Las Reacciones Febriles no hacen diagnóstico definitivo de ninguna enfermedad
  2. Son pruebas de laboratorio con más de 100 años de su invención, que cada vez caen más en desuso,  la mayoría de los países desarrollados ya no las utiliza
  3. Son pruebas poco confiables con poca sensibilidad y especificad, con resultados falsos positivos o falsos negativos
  4. Para el diagnóstico definitivo de las enfermedades de las Reacciones Febriles, existen pruebas más modernas y confiables, con la desventaja que son menos accesibles

Los resultados positivos de las Reacciones Febriles deben tomarse con cautela, la correlación clínica es muy importante al momento de determinar el diagnóstico (sin fiebre no sirven las reacciones febriles)

Las Reacciones Febriles al ser un examen que se pide en exceso y que cualquier laboratorio lo realiza (al menos en México), y dada la alta prevalencia de algunas de enfermedades, sus resultados positivos derivan en un abuso de antibióticos utilizados injustificadamente, lo que favorece el aumento de las resistencias bacterianas entre otros problemas

 

Si lo que quieres saber es los resultados e interpretación para las enfermedades de las Reacciones Febriles encuentralas aqui:

-Tífio “O” y Tífico “H” (Tifoidea)

-Brucella abortus (Brucelosis)

-Proteus Ox19 (Rickettsiosis)

 

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Brucelosis, Brucella abortus positivo

¿Que es la Brucella abortus?

 

Brucella abortus es una bacteria que proviene del ganado bovino, esta bacteria produce en el humano la enfermedad llamada Brucelosis, esta prueba esta contenida en las Reacciones Febriles junto con Tifico O, Tifico H, Proteus OX 19, Paratifico a y b

¿Si tengo Brucella abortus positiva en las Reacciones Febriles, tengo Brucelosis?

 

No necesariamente, como ya hemos explicado es otras publicaciones las Reacciones Febriles no son pruebas confiables para diagnosticar enfermedades, lo explicaremos un poco mas abajo

¿Que es la Brucelosis?

 

La Brucelosis es la enfermedad infecciosa producida por las diversas especies del genero Brucella, se considera una zoonosis, esto significa que es transmitida desde los animales hasta el humano, y no de humano a humano

 

La Brucelosis también es conocida como Fiebre de Malta, Fiebre Ondulante, Enfermedad de Bang o Fiebre del Mediterráneo

Situación de la Brucelosis en México

 

En México se reportan casos en todos los estados de la Republica, pero los estados que
ocupan los diez primeros lugares son: Nuevo León, Coahuila, Guanajuato, Sinaloa, Jalisco, Michoacán, Chihuahua, Zacatecas, Puebla, San Luis Potosí.

¿Que bacterias producen la Brucelosis?

 

La mayoría de los cuadros de Brucelosis a nivel mundial esta dada por Brucella melitensis (proviene de las cabras y ovejas), sobre todo frecuente en el mediterráneo y países europeos, seguido de Brucella abortus (proviene del ganado bovino) y  Brucella suis (ganado porcino)

 

También existe Brucella neotomae, Brucella ovis y Brucella canis, pero estas normalmente no afectan al humano

¿Cómo se adquiere la Brucella abortus o Brucelosis?

 

La ingestión de leche bronca (cruda) no pasteurizada contaminada y sus derivados es la fuente más frecuente de transmisión de la enfermedad en zonas endémicas.

 

El queso fresco, no curado, de procedencia casera y no sometido a control sanitario, es el principal vehículo, dando lugar a brotes epidémicos.

 

Contacto con animales infectados o sus productos (placenta, heces, orina, fetos, etc.)

 

Puede estar asociada con algunas profesiones u oficios como pastores o ganaderos, trabajadores de mataderos, carniceros, trabajadores de plantas de productos lácteos o carnes, veterinarios, trabajadores de la lana y trabajadores de laboratorios

¿Cuáles son los síntomas de la Brucella abortus o Brucelosis?

 

La Brucelosis puede presentar manifestaciones clínicas muy variables, siendo en muchas ocasiones asintomática.

 

La Brucelosis puede cursar asintomática, puede autolimitarse (curarse sola) aun sin tratamiento, puede cursar con recidivas o recaídas o volverse crónica (aun con tratamiento)

 

La brucelosis aguda típica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudoración profusa,  de predominio nocturno, con dolores articulares (sin inflamación de las articulaciones), dolores musculares

 

La fiebre, sudoración y las dolores constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda.

 

En el curso de la evolución pueden presentarse síntomas focales inflamatorios: orquiepididimitis (inflamación testicular), sacroileítis (dolor de cadera) y espondilitis (dolor de la columna vertebral)

 

Otras focalizaciones pueden afectar al hígado y pulmones con la aparición de granulomatosis hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis (afección del corazón) son las complicaciones más graves de la enfermedad.

 

La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas o recaídas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada.

 

En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, dando lugar a la “brucelosis crónica”, de difícil delimitación, con artralgias (dolores articulares), impotencia funcional musculoesquelética, parestesias.

 

Así pues, la brucelosis es una enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas sistémicos.

¿Como se diagnostica Brucelosis (Brucella abortus)?

 

Las Reacciones febriles no hacen diagnóstico de Brucelosis

 

Lo primero para hacer el diagnóstico de Brucelosis es que el paciente tenga factores epidemiologicos que lo hagan sospechoso de haber adquirido y estar padeciendo la enfermedad, para recordar estos ver mas arriba el apartado  ¿Cómo se adquiere la Brucella abortus o Brucelosis?

 

Ya que nuestro paciente tiene los factores de riesgo para haber adquirido la enfermedad, ahora debe tener la sintomatología (ver mas arriba el apartado de los síntomas)

 

Si nuestro paciente tiene los factores de riesgo y la sintomatología, entonces ya tenemos un caso sospechoso de Brucelosis donde podremos solicitar mas estudios para confirmarlo

Métodos serológicos

 

  1. Reacciones febriles (no sirve)
  2. Rosa de bengala (presuntiva, primer prueba a solicitar)
  3. Aglutinación estándar en microplaca (SAT) (Prueba Confirmatoria)
  4. Aglutinación en Presencia de 2- Mercapto Etanol (2-ME)  (Prueba Confirmatoria)

 

Los métodos serológicos se emplean como prueba indirecta de la infección

 

Los resultados serológicos deben estudiarse en conjunto con los datos clínicos y epidemiológicos del paciente.

 

Un resultado positivo puede indicar infección activa, anticuerpos que persisten después de la recuperación, contacto accidental con el germen no necesariamente seguida de enfermedad o exposición a un microorganismo que presente reacción cruzada con Brucella.

 

El diagnóstico definitivo de Brucelosis no se realiza con una sola prueba, a menos que esta sea el aislamiento en cultivo de la Brucella, lo cual es muy difícil

1.- Las Reacciones Febriles

 

el resultado de Brucella abortus en las reacciones febriles ocupa la Reacción de Huddleson, que es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación.

 

Esta prueba que ya tiene mas de 100 años que se inventó, ya esta en desuso al no ser una prueba confiable, como lo son todas las reacciones febriles, solo se sigue usando en países latinoamericanos,  ahora existen pruebas mas confiables para el diagnóstico de Brucelosis

 

Por lo que si estas diagnosticando Brucelosis basado en Brucella abortus positiva en reacciones febriles estas en un error

2.- Aglutinación con Rosa de Bengala (prueba presuntiva)

 

Es la primer prueba a solicitar ante la sospecha de Brucelosis

 

Es un método indirecto que emplea Brucellas inactivadas y teñidas que mediante la observación de la aglutinación, demuestra anticuerpos específicos en el suero del paciente sospechoso de la enfermedad,  Proporciona una aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas

 

La interpretación del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo presencia de aglutinación, negativo ausencia de aglutinación. Si el resultado es positivo (prueba presuntiva), debe confirmase mediante las pruebas de SAT y 2-ME.

3.- Aglutinación estándar en microplaca (SAT) (Prueba Confirmatoria)

 

La Aglutinación Estándar (SAT), consiste en la demostración de anticuerpos antiBrucella por aglutinación, utilizando bacterias inactivadas que permiten identificar inmunoglobulinas específicas de las clases IgM, IgG e IgA

  • IgM (demuestra infección en etapa inicial)
  • IgG (demuestra infección en etapa crónica)
  • IgA (demuestra infección previa)

 

Esta prueba esta indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis y una prueba rosa de Bengala positiva, se realizasimultaneamente con la prueba 2-ME

 

El informe corresponde al título obtenido y este es considerado positivo con dilución igual o mayor a 1:80 (ojo, no son las reacciones febriles)

4.- Aglutinación en Presencia de 2- Mercapto Etanol (2-ME)  (Prueba Confirmatoria)

 

Prueba Confirmatoria de Aglutinación en Presencia de 2- Mercapto Etanol (2-ME) para la demostración de

 

anticuerpos antiBrucella por aglutinación en presencia de este reactivo, es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el 2-mercaptoetanol éste inactiva la IgM (que ve infección aguda), por lo que de presentarse la aglutinación éstas serán de IgG (que ve infección crónica o previa)

 

Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis, prueba rosa de Bengala positiva, se realiza simultáneamente con la prueba de SAT.

Interpretación de resultados

 

Reacciones febriles Brucella abortus positiva 1:80, 1:160, 1:320 o cualquier dilución, No sirve, No se debe solicitar, No se debe diagnosticar ni dar tratamiento basado en las reacciones febriles

 

 

Diagnosticar Brucelosis no es cualquier cosa, en México esta enfermedad es de notificación obligatoria por lo que debe ser referido al sistema de salud que le corresponda  para que el área de epidemiología lleve a cabo la notificación en el formato correspondiente de “Estudio Epidemiológico de Caso”

 

Se sobrediagnostica Brucelosis por las Reacciones Febriles que es una prueba poco confiable con falsos positivos y se administran tratamientos innecesarios

¿Cuál es el tratamiento de la Brucella abortus o Brucelosis?

 

La brucelosis no se trata con cualquier antibiótico, muchas veces cualquier resultado positivo en las reacciones febriles se cree que es igual a Tifoidea y se dan manejos con ceftriaxona o ciprofloxacino, cuando este no es el tratamiento de la Brucelosis

Tratamiento Antibiótico para Brucelosis

 

Esquema A: De primera elección en adultos con función renal normal, Mujeres no embarazadas, ni en lactancia, Tetraciclina tabletas o comprimidos 500 mg cada 6 horas por 21 días + Estreptomicina solución inyectable de 1 g cada 24 horas por 21 días.

 

Esquema B: Indicado en niños menores de 8 años, mujeres embarazadas (después del primer trimestre), y ancianos. Adultos: Rifampicina 300 mg cada 8 horas + Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 21 días. Niños: Rifampicina 20 mg/kg/día dividido en tres dosis + Trimetoprim con Sulfametoxazol 8/40 mg/kg/día dividido en dos dosis, por 21 días.

 

Esquema C: En los casos en los que exista fracaso con la ministración de los esquemas A y B, o en los que la enfermedad presenta curso prolongado. Adultos: Doxiciclina 200 mg, cada 24 horas por seis semanas + Rifampicina 600-900 mg, cada 24 horas por seis semanas. Niños: Doxiciclina 4-5 mg/kg/día, por seis semanas dividido en tres dosis + Rifampicina 20 mg/kg/día, dividido en tres dosis por seis semanas.

 

Otros esquemas no incluidos en la Norma Vigente

 

Algunos enfermos en que los esquemas tradicionales no es posible aplicarlos por que se carece de ellos o el paciente no los acepta;  utilizando como base la rifampicina del esquema de tratamiento tradicional combinándola con una quinolona, se identifican las siguientes combinaciones:

 

Primer esquema alterno: Ciprofloxacino 1500 mg dividido en dos dosis por 45 días, + Rifampicina 900 mg por 45 días, dividido en tres dosis.

 

Segundo esquema alterno: Levofloxacino 1500 mg cada 24 horas, por 45 días + Rifampicina 900 mg dividido en tres dosis, por 45 días.

Seguimiento posterior al tratamiento antibiótico de Brucelosis

 

Se realizan pruebas serologicas de SAT y 2-ME a los 30, 90 y 180 días después de que se ha terminado el esquema de tratamiento indicado

 

La interpretación de los resultados reportados en estas tres evaluaciones permitirá establecer la conducta a seguir con el paciente

 

1. No se ha curado, persisten los signos y síntomas o se reportan recaídas, además de que los títulos de las pruebas serológicas aumentan, por lo que el médico debe indicar un nuevo tratamiento queda a su juicio el esquema a utilizar.

 

2. El paciente se encuentra asintomático pero los títulos de anticuerpos se mantienen igual o por arriba en la prueba SAT a 1:80 y en la 2-ME a 1:20, el médico debe indicar un nuevo tratamiento.

 

3. El paciente está curado, se encuentra asintomático y los anticuerpos en SAT y 2-ME son negativos ya que se observó una disminución paulatina de estos en las tres evaluaciones, el médico debe indicar el alta


Conclusiones:

 

  • Las Reacciones febriles no son útiles para diagnosticas Brucelosis con un resultado de Brucella abortus positivo
  • Para sospechar el diagnóstico de Brucelosis lo principal es tener factores de riesgo epidemiológico (consumir leche cruda (no pasteurizada) o sus derivados (quesos), tener un oficio o profesión de riesgo como trabajar en un rastro a matadero, pastoreo, veterinarios, trabajador en planta de leche o carnes) ademas de la sintomatología
  • La primer prueba a solicitar ante la sospecha de Brucelosis es Aglutinación con Rosa de Bengala
  • El diagnóstico serológico de Brucelosis no se realiza con una sola prueba, si no con un conjunto
  • El tratamiento de la Brucelosis no es con antibióticos convencionales
  • Lo mejor es que los casos sospechosos de Brucelosis sean referidos a las instituciones públicas del Sector Salud

 


Bibliografía: Secretaría de Salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Guía para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Brucelosis.


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Proteus OX19 en las reacciones febriles.- Rickettsiosis

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Bandemia

¿Que es la bandemia?

Es el aumento de las bandas (neutrófilos inmaduros) por arriba del valor normal en una biometria hematica, usualmente por arriba del 10% (de los leucocitos totales)

¿Por qué se produce la bandemia?

Usualmente se asocia a procesos infecciosos y en especial a los de origen bacteriano (aunque bandemia e infección no son sinónimos)

Es una respuesta del organismo ante un proceso inflamatorio como lo sería una infección, donde el sistema inmunológico entre otros mecanismos de defensa aumenta la producción de leucocitos (glóbulos blancos), en este intento por producir leucocitos con mayor rapidez, salen de la médula ósea a la sangre formas inmaduras de neutrófilos llamadas bandas.

Otras Causas de bandemia

  • Medicamentos: como esteroides o derivados de cortisona
  • Hipoxia: situaciones de hipoxia o falta de oxigenación
  • Traumaticas: Como procedimientos quirúrgicos o traumatismo graves

¿Cual es la importancia de la bandemia?

Este parámetro de bandemia (bandas por arriba del 10%) debe ser utilizado con otros parámetros, como es la leucocitosis, además de datos clínicos como sería la presencia de fiebre u otros datos de un proceso infeccioso, para que en conjunto se le pueda dar la importancia debida.

Todo el contexto clínico y de laboratorio junto con la bandemia podría apoyar hacia un proceso infeccioso, específicamente del tipo bacteriano.

La bandemia por sí sola carece de algún valor si no hay más datos clínicos o de laboratorio que apoyen al proceso infeccioso, recordando que las infecciones no son la unica causa de bandemia.

Así pues solo por tener bandas elevadas en una biometría hemática no es sinónimo de que el paciente tenga una infección y deba recibir antibióticos.

Como decían mis maestros, hay que tratar al paciente, no al laboratorio.


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Influencia del resultado de laboratorio sobre las decisiones médicas

En teoría cuando solicitamos “x” estudio de laboratorio esperamos que el resultado que nos arroje nos oriente o ayude  para establecer el diagnóstico o tratamiento de nuestro paciente, pero que sucede cuando este resultado es deficiente, de dudosa calidad o erróneo. El médico la mayoría de las veces confía en un resultado que el precisamente solicitó como auxiliar diagnóstico, si a esto le sumamos que cada vez en la medicina nos ocupamos menos  en revisar al paciente y nos basamos en estudios de imagen o laboratorio, la mayoría de las veces esto terminará con un mal diagnóstico o la administración de un tratamiento inadecuado en nuestro paciente que podría trae graves consecuencias.

bacteriologiaMi especialidad  es la infectología pediátrica y dentro de mi formación llevé varias rotaciones por los servicios de laboratorio de bacteriología, parasitología, virología y micología, conozco toda la teoría y la práctica desde la recolección de la muestra, transporte,  procesamiento, tinciones, identificación de microorganismos, emisión de resultados, etc.,  por ello puedo darme cuenta de varios errores que continuamente llegan en los reportes principalmente de bacteriología.

 

Tal vez yo por mi formación note los errores en los reportes de cultivos y otras muestras bacteriológicas, pero probablemente yo cometa errores similares con resultados de otras áreas como alergología, endocrinología o gastroenterología.  Así pues para que exista una mala influencia de un resultado de laboratorio mal elaborado no solo debe existir una falla por parte de este, también debe existir algo de ignorancia por parte del médico que recibe el resultado, ya que finalmente es él el que deberá interpretarlo.

 

A continuación voy a exponer un ejemplo de un mal resultado de laboratorio, en este caso un cultivo de una muestra de tejido  y como podría influenciar en un tratamiento inadecuado

reporte cultivo antibiograma

 

1.- Hay que analizar desde el sitio u origen de la muestra, que tipo de tejido es y donde estaba localizado, ya que si se trata de un tejido expuesto como una herida superficial infectada, esta puede colonizarse y el microorganismo que aislemos no precisamente puede ser la etiología de la infección.

 

2.- Así como como una buena ortografía habla bien de cualquier persona, en el caso de los médicos el escribir correctamente toda la terminología y nombres de enfermedades o síndromes raros habla bien de él, lo mismo para los nombres de bacterias, virus hongos y otros microorganismos (nombres científicos).

 

La bacteria se llama Pseudomonas y no Pseudomona, es como el nombre femenino de Mercedes,  termina en “s” aunque sea solo una no se le llama Merecede.

 

Todos los nombres científicos se escriben con letra cursiva, en su defecto subrayados.

 

3.- El hecho que un laboratorio no sea capaz de identificar la especie de Pseudomonasque reporta deja mucho que desear.

 

4.- Existen 2 tipos de resistencias bacterianas:

 

a.- la intrínseca (natural o innata) es decir que determinada especie bacteriana siempre será resiste a determinado grupo de antibióticos,  por ejemplo una enterobacteria como Escherichia coli nunca será susceptible a la acción de la vancomicina o eritromicina.

 

b.- La adquirida, aquí determinada bacteria puede ser sensible a un antibiótico, pero por el uso indiscriminado de antibióticos esta aprende a hacerse resistente, por ejemplo Staphylococcus aureus para Dicloxacilina.

 

Así para cada microorganismo aislado conviene realizar un antibiograma con determinados antibióticos, y no utilizar solo los que tengamos a la mano o los que nos venga en gana.

 

En el caso específico de Pseudomonas sp.  solo es susceptible a determinados antibióticos  con actividad antipseudomonas.

 

  • Aminoglicosidos (gentamicina, amikacina, tobramicina)
  • Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino )
  • Cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma)
  • Ureidopenicilinas (piperacilina, ticarcilina, carbenicilina)
  • Carbapenem (meropenem, imipenem)
  • Polimixinas (polimixina B, colistina)
  • Monobactamos (aztreonam)

 

5.- Si observamos la lista de antibióticos usados para el antibiograma en cuestión no esperamos que Pseudomonas se sensible a ampicilina, cefalotina, cefaotaxima, dicloxacilina, eritromicina, trimetoprim –sulfametoxazol, penicilina, vancomicina, tetraciclinas ni  clindamicina, con resistencia intrínseca para la mayoría de estos antibióticos, y aunque resultara sensible, es desaconsejable la utilización de ellos para el tratamiento de una infección por Pseudomonas.

 

De toda la lista solo usaron 2 antibióticos contra Pseudomonas gentamicina y  ciprofloxacino, para los cuales resultó sensible y faltó analizar todos los demás antibióticos con actividad antipseudomonas que hubieran sido de mayor utilidad que los reportados.

 

El dia que salió el resultado del cultivo me abordó la pediatra de la sala  alarmada por que la “pseudomona” era muy resistente a todos los antibióticos, le explique la “Pseudomonas” era sensible a los únicos 2 antibióticos a los que debería ser sensible, y que posiblemente si se hubieran utilizado otros antibióticos antipseudomonas podrían también haber resultado sensibles, pero eso nunca lo sabríamos.

 

Este resultado de cultivo deficiente en todos los aspectos para mí, si bien nos decía que la paciente tenía una posible infección por Pseudomonas sp. nos ponía una limitante al solo poder utilizar 2 antibióticos para su tratamiento (recordar que no se recomienda monoterapia para infecciones por Pseudomonas), al menos con “seguridad” ya que desconocíamos la susceptibilidad para los demás.

 

Ahora imaginemos que nuestra paciente efectivamente tiene una infección por Pseudomonas y con este resultado a alguien se le ocurriera dejar un manejo con monoterpaia a base de clindamicina.

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El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones

  ____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete, para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran. Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis ,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología, antes de ver su resultado le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso que hacemos algunos  médicos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar. Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados. Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años

Microorganismos considerados   flora normal o no patógenas en faringe

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp.
  • *Enterobacterias

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coliP. aeruginosa, Enterococcus sp

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

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