Desde su descubrimiento hace más de 20 años, la hepatitis C se ha convertido en una importante causa de enfermedad hepática de adultos y niños. Es la principal causa de insuficiencia hepática que requiere trasplante de hígado en adultos. Los costes sanitarios debido a la infección por el Virus de la Hepatitis C (VHC) en los niños puede implicar un estimado de $ 160 a $ 400 millones durante la próxima década y 10 veces más para los adultos infectados.
VIROLOGÍA, TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El VHC es un flavivirus (familia flaviviridae), pero es lo suficientemente distinto de otros flavivirus (por ejemplo, el virus de la fiebre amarilla, virus del dengue, la encefalitis del Nilo Occidental virus, etc) como para ser clasificado por sí mismo en el género Hepacivirus. Se trata de un virus de una sola cadena de ARN envuelta.
La hepatitis C se contagia frecuentemente por sangre o fluidos corporales contaminados exposición, sobre todo durante la inyección de drogas en los adultos.
La principal vía de adquisición para los niños es la transmisión vertical. Aproximadamente el 5% a 10% de los lactantes nacidos de madres con infección crónica por VHC adquieren el virus.
A nivel mundial, se estima que 130 a 180 millones de personas están infectadas con HCV. Las estimaciones actuales de EE.UU. muestran que aproximadamente 25.000 a 50.000 niños están crónicamente infectados, con un estimado de 750 niños por año adquiriendo el virus por transmisión vertical (las tasas de seropositividad infantil de 0,2 % -0,4%)
HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La historia natural de la infección pediátrica por el VHC es diferente de la de los adultos. Por razones desconocidas, la tasa de progresión de infección aguda a crónica por el VHC es menor en los niños pequeños. Aproximadamente el 70% de los adultos progresan a la infección crónica en comparación con el 50% a 60% de los niños. También parece haber un componente relacionado con la edad en la infección crónica de los niños. Del 5% al 10% de los niños que contraen el virus al nacer, 25% a 75% de ellos resolverán espontáneamente la infección entre los 2 a 3 años de edad, dejando la tasa final transmisión vertical de la de infección crónica cercana a un 3%. Para los niños que contrajeron el virus en la edad escolar tardía y la adolescencia a través de la transfusión, su historia natural es muy similar a la de los adultos.
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis C en los niños Infectados son poco frecuentes.
Los resultados a largo plazo para los niños pequeños infectados con el VHC, en general, son buenos. Estudios de seguimiento en pacientes de 10 a 20 años después de la adquisición del VHC muestran alrededor del 5% al 10% de ellos con fibrosis significativa y <5% con cirrosis.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD
El diagnóstico de VHC en un niño debe comenzar con una evaluación de los posibles factores de riesgo, que ayuda en la decisión de realizar pruebas diagnósticas para la infección. Estos incluyen la exposición a productos de sangre posiblemente contaminada o transplantes de órganos, uso de drogas, tatuajes o piercings con agujas contaminadas, o la infección crónica por el VHC (ARN-VHC +) en la madre.
Anticuerpos: Las pruebas con anticuerpos de VHC usando un inmunoensayo enzimático o una prueba quimioluminiscente sirve como un screening y una prueba de diagnóstico preliminar, por su alta sensibilidad y especificidad (> 99%), Un resultado positivo pueden indicar la resolución de la infección aguda, la infección crónica en curso, anticuerpos transferidos pasivamente por la madre, o rara vez (en una persona de bajo riesgo) un falso positivo.
ARN: Cuando un resultado positivo de anticuerpos del VHC se obtiene, el siguiente paso es una prueba para detectar la presencia de ARN del VHC que indica una infección reciente aguda o crónica. Se recomienda metodología de Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) para la detección cuantitativa. El contexto clínico (es decir, el momento entre la prueba y la supuesta exposición ) determina si la detección de ARN del VHC puede suponer una infección reciente aguda o crónica.
Los bebés nacidos de madres VHC ARN + merecen una consideración especial en los primeros años de vida cuando están siendo evaluados para la enfermedad de hepatitis C. Todos estos niños tienen anticuerpos positivos contra VHC debido al paso transplacentario de anticuerpos IgG. Como se mencionó anteriormente en el texto, hay un número significativo de niños que resuelve la infección en los 2 primeros años de vida, como no se ha demostrado una intervención que acelere su resolución, se propone un régimen de estudio con una prueba de ARN para VHC inicial en la primera visita y luego las pruebas de seguimiento a los 1, 2 y 3 años de vida. Si un niño con exposición perinatal sigue siendo ARN VHC+ a los 3 años, podemos decir que se ha establecido la infección crónica .
Una vez que la infección crónica se ha establecido, la edad del niño, la evidencia de hepatitis activa y el genotipo del VHC dictarán el próximo paso en la evaluación del estado de la enfermedad, que a su vez le ayudará a decidir si debe tratar la infección, cómo y cuándo. Uno de los determinantes más importantes de la magnitud y la urgencia de manejo en el niño infectado por VHC es el resultado del genotipo. Las infecciones por VHC con virus de genotipo 1a y 1c son menos propensos a resolverse con el tratamiento que aquellos con virus de genotipo 2 ó 3. Por lo tanto, para los pacientes con genotipo 1a o c, el siguiente paso será una biopsia hepatica para determinar el grado de fibrosis presente, y decidir si los beneficios y posibilidades de éxito son mayores que los riesgos de la terapia inmediata. Para los niños con hepatitis activa mínima y pocos cambios histopatológicos, la probabilidad de progresión lenta de la enfermedad combinada con la promesa de mejora de las terapias futuras podría argumentar en contra del tratamiento inmediato de rutina. En los pacientes con infecciones por genotipo 2 o 3, la tasa de respuesta a la terapia basada en interferon es lo suficientemente alta (80% -90%) por lo que la mayoría de los especialistas estarían a favor de continuar con el tratamiento sin necesidad de biopsia.
Para los niños infectados verticalmente con infección crónica demostrada recientemente, los datos de la historia natural muestran que la fibrosis se desarrolla en estos niños cuando muy temprano a la edad de 8 a 10 años, por lo que retrasar la biopsia por lo menos ese tiempo parece prudente.
TRATAMIENTO
El estándar actual para el tratamiento de la infección crónica por el VHC es la combinación de inyecciones subcutáneas semanales de interferón pegilado (alfa-2a o alfa-2b) combinado con ribavirina diaria vía oral. Para pacientes con genotipo 1 (u otros genotipos diferentes del 2 y 3), la tasa de Respuesta Viral Sostenida (RVS), definida como la ausencia de ARN del VHC detectable en el suero 24 semanas después de la finalización del tratamiento, es de aproximadamente 50% después de recibir 48 semanas de terapia combinada. Para los pacientes con los genotipos más susceptibles de 2 o 3 la RVS es de 80% a 90%, incluso después de una terapia corta de 24 semanas. Un estudio multicéntrico de Institutos Nacionales de Salud de la terapia anti-VHC en niños mostró una RVS del 53% en los niños que recibieron la terapia combinada en comparación con el 21% en los que recibieron interferón como monoterapia.
No hay consenso en cuanto a que niños con hepatitis C deben ser tratados y cuando iniciar el tratamiento. Los defensores de la terapia inmediata argumentan que las ventajas de tratar a un niño son la reducción de la morbilidad a largo plazo y la eliminación del virus antes que inicien conductas que promueven la transmisión (el embarazo y el parto o el uso de drogas por vía intravenosa). Los opositores argumentan que debido a que la hepatitis C es leve en la mayoría de los niños, someterlos a al menos 1 año de inyecciones subcutáneas, con posibles efectos adversos del fármaco es injustificado. Para la minoría de los niños que presentan fibrosis hepática significativa en la biopsia, el tratamiento se debe considerar seriamente. Para los niños con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la coinfección por VHC, la terapia para ambos virus se debe considerar seriamente, porque la progresión de la enfermedad hepática es más rápida. Sin embargo, la probabilidad de alcanzar una RVS es menor, y las interacciones adversas entre la ribavirina y agentes antirretrovirales, así como otros efectos adversos del fármaco, complican el tratamiento.
Para la mayoría de los niños infectados por el VHC que muestran fibrosis mínima en la biopsia y no hepatitis activa, no hay datos que apoyen un tratamiento inmediato, y hay otros factores de peso cuando se considera el tratamiento de estos niños. Hay varios agentes nuevos en los ensayos preclínicos o recién autorizados para adultos que tienen gran potencial para mejorar significativamente la terapia contra el VHC. Muchos de estos agentes se dirigen a proteínas virales específicas y parecen aumentar la RVS actual en un 20% o más. La terapéutica del VHC parece estar encaminándose hacia una terapia de modelo similar a la anti-tuberculosis y anti-HIV. Si un niño no necesita tratamiento en este momento, puede ser prudente esperar varios años por la posibilidad de nuevos tratamientos, mientras que todavía tienen tiempo y un bajo riesgo de progresión de la enfermedad
A todos los niños con hepatitis C se les deben dar normas de prevención para evitar comportamientos asociados ya sea con la transmisión (el abuso de drogas inyectables) o con efectos adversos hepáticos (abuso de alcohol, el uso prolongado de medicamentos hepatotóxicos). Deben evitar compartir cepillos de dientes y navajas de afeitar. Todos los niños con infección por el VHC deben ser vacunados contra la hepatitis A y hepatitis B.