Citomegalovirus (CMV). Realmente es tan malo?

El citomegalovirus es un virus ubicuo, es decir que está presente en todo el mundo, y es una de las infecciones más frecuentes en la especie humana,  estimando que aproximadamente el 90% de los adultos hemos adquirido esta infección, principalmente durante la infancia, y la gran mayoría de nosotros ni por enterados  estuvimos cuando cursamos con la infección, porque prácticamente siempre cursa asintomática, es decir nos infectamos pero no enfermamos. Salvo en algunos grupos de riesgo como bebés prematuros y personas inmunocomprometidas la infección por citomegalovirus puede causar una enfermedad grave y dejar secuelas.

La infección por citomegalovirus puede ser adquirida desde antes de nacer  (congénita) o después del nacimiento (adquirida), de igual manera la mayoría de las veces será asintomática. El citomegalovirus lo podemos adquirir desde el mismo momento en que nacemos al cruzar el canal del parto.

La mayoría de la veces  se adquirirá al citomegalovirus durante el primer año de vida, más en aquello bebés que son alimentados al seno materno, pues este virus es secretado en la leche humana.

Si nos hiciéramos una prueba de laboratorio o serología, a la mayoría de nosotros nos daría positiva la presencia de IgG en sangre, lo cual indica anticuerpos de memoria, para ello en algún momento de nuestras vidas debimos tener IgM positivas lo cual indica infección reciente o activa.

medico bebeA este virus se le achacan muchos cuadros y patologías de las cuales la mayoría de las veces puede no ser  culpable, casi nunca provocará enfermedad ni siquiera dará síntomas.

Para la mayoría de los médicos (al menos en mi experiencia) basta una IgM positiva y la más mínima manifestación o síntoma para iniciar un tratamiento altamente toxico como lo es el ganciclovir.

Si se sospecha  de infección por citomegalovirus  congénita o adquirida no basta con solo realizar una serología con IgM e IgG para hacer diagnóstico definitivo,  mucho menos para dar un tratamiento con ganciclovir, sin embargo, por ejemplo un lactante con hepatitis o síndrome colestasico  con una IgM positiva para citomegalovirus inmediatamente se le atribuye a este la causa sin tener ninguna otra evidencia, que si tiene un perímetro cefálico por debajo de su percentila igualmente es culpa del citomegalovirus, tiene anemia o trombocitopenia también es culpa del citomegalovirus,  tiene hepato-esplenomegalia también el citomegalovirus es culpable; cuando para todo lo anterior existe una lista muy grande  de enfermedades o infecciones que incluso son más probable que el pobre citomegalovirus.

Pero bueno la cosa va mas allá, no tan solo le dan un tratamiento injustificado con ganciclovir, porque en el mejor de los casos que el citomegalovirus sea el causante de los síntomas o enfermedad del paciente, no en todos los casos está justificado el tratamiento,  tambien  he visto como le dan “tratamiento” a los padre, específicamente la madre “porque ella le transmitió la infección a su hijo”, y por si eso no bastara por ejemplo a un lactante de 2 meses que su mamá le daba seno materno (y que sí, seguramente por ahí le contagió el virus a su bebé) le suspenden el seno materno y lo cambian por una formula “X” (leche de vaca al fin y al cabo).

Este pobre virus que es tan común entre nosotros, que la mayoría de nosotros adquirimos en el primer año de vida y que ni por enterados estuvimos cuando adquirimos la infección, da pie a cometer muchas iatrogenias  por tanta desinformación entre los médicos.

El que una madre o un bebé tengan infección por citomegalovirus no contraindica la lactancia materna, es cierto que el virus es excretado en la leche humana y de ahí muchos de nosotros tuvimos la fortuna de pescar la infección, pero al adquirir el virus de esa manera (y de otras)  lo menos probable es que ese virus nos enferme y nos de manifestaciones clínicas o secuelas. Además así   como adquirimos ese virus de la leche materna, pues  al mismo tiempo estamos adquiriendo defensas, anticuerpos, y todos los nutrientes necesarios para enfermar menos en la etapa de lactante,  por lo que los beneficios de continuar con la lactancia materna superarán a todos los riesgos que corre el bebé al estar tomando su leche materna con “el famosísimo y temido citomegalovirus” .

ojo, la infeccion por citomegalovirus en muchos paises es la infección congénita  mas frecuentes, es decir muchos bebés nacen con ella, lo cual no significa que esos bebés nazcan enfermos o que vayan a desarrollar síntomas o secuelas, con lo cual tampoco niego que el citomegalovirus sea causante de enfermedades en recién nacidos y lactantes, pero será en el  menor de los casos y con mayor probabilidad en los grupos de alto riesgo.

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Hepatitis por Citomegalovirus (CMV). Revisión de la Literatura

INTRODUCCIÓN

 

El Citomegalovirus es un virus DNA perteneciente a la familia de los herpes virus. Tiene amplia distribución mundial y alta seroprevalencia (aproximadamente 90% de la población mundial adulta). La infección generalmente ocurre en las 2 primeras décadas de la vida con pico máximo antes del año de edad.

 

La infección por CMV es universal, la seroprevalencia materna en nuestro país México es de aproximadamente el 91%. 3

 

La infección puede cursar asintomática si es contenida por el sistema inmune (es lo que generalmente ocurre) o puede evolucionar hacia la enfermedad.

 

  • Infección por CMV: en este caso el virus penetra al organismo, hay una multiplicación del mismo y existe una respuesta inmune (sin desequilibrio fisiológico) que contiene la infección (asintomático) con generación de anticuerpos específicos (IgM)

 

  • Enfermedad por CMV: En este caso la respuesta inmune es insuficiente y el sistema inmune se ve superado por el virus, ocasionándose de esta manera daño a uno o varios órganos o tejidos

 

La infección neonatal por CMV puede ser congénita u ocurrir al momento del parto al contacto con secreciones vaginales, al alimentarse con leche materna (25-50%), transfusión de hemoderivados y contacto con secreciones de pacientes infectados, la lactancia materna es la principal fuente de infección (25-50%). El involucro puede ser sistémico o aislado como compromiso hepático en la hepatitis neonatal. 1,3, 5

 

La hepatitis neonatal se refiere a un grupo de patologías que causan cambios morfológicos hepáticos similares en lactantes menores de 3 meses de edad, dentro de sus etiologías se encuentran Hepatitis A-E, VEB, adenovirus y herpes virus (CMV, Herpes virus simple), rubeola, parvovirus, enterovirus.1, 2

 

Aproximadamente el 40% de las colestasis en lactantes están dadas por hepatitis neonatal. 1

 

CUADRO CLÍNICO

 

La presentación clínica normalmente cursa asintomático. 1, 2, 5

 

Los pacientes pueden cursar síntomas leves que recuerdan a la mononucleosis con fiebre, ictericia y linfadenopatias. La ictericia y hepatitis son presentaciones menos frecuentes.1

 

Aunque la hepatitis causada por CMV congénita o adquirida generalmente es benigna y leve, esta enfermedad puede progresar a cirrosis y muerte. 1, 3, 5

 

La infección adquirida casi nunca se asocia a enfermedad significativa en el RN a término, porque el niño nace con anticuerpos protectores adquiridos pasivamente. En cambio, los RN prematuros de muy bajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro y nacen antes de la transferencia de las inmunoglobulinas maternas, la cual ocurre principalmente después de las 28 semanas de gestación. 5

 

La infección por CMV se ha reportado en diversas series de pacientes y puede participar como un factor etiológico de la colestasis neonatal o como un factor agravante. 3

 

La hepatitis suele ser poco sintomática, manifestándose en la mayoría de los casos por hepatomegalia o hepatoesplenomegalia, ictericia leve y aumento moderado de transaminasas, aunque se han descrito casos graves con afectación multisistémica, hipertensión portal y progresión a cirrosis. Las transaminasas aumentan aproximadamente 3 veces su valor normal (>200) alcanzan pico máximo 2 semanas posterior a infección y posteriormente descienden en la semana 5 a 6, aunque pueden permanecer elevadas durante meses. La recuperación espontanea en la mayoría de los casos. 1, 3, 5

 

En un estudio de 20 pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la mitad de los pacientes la ictericia duró tres meses, en 95% remitió antes de los seis meses de vida y sólo en un paciente persistió hasta el año de edad. En 55% de los pacientes, la colestasis desapareció durante los primeros cuatro meses de vida y la duración máxima documentada fue de 11 meses. En general, la ictericia remitió simultáneamente con la colestasis, en 40% de los pacientes las aminotransferasas se normalizaron antes de los seis meses de edad. 3

 

TRATAMIENTO PARA CITOMEGALOVIRUS

 

El tratamiento con Ganciclovir para niños inmunocompetentes con hepatitis por CMV es controversial y solo indicado en casos selectos. 2

 

El tratamiento con Ganciclovir generalmente solo se limita a pacientes inmucomprometidos (VIH, Leucemias, trasplantados). 2

 

En el caso de las infecciones congénitas, el mayor beneficio del tratamiento con Ganciclovir es la prevención de la pérdida auditiva. 6

 

Los paciente que reciben Ganciclovir generalmente tienen una mejoría con disminución de las enzimas hepáticas y bilirrubinas (en el caso de los colestasicos) pero los pacientes pueden cursar con recaídas y desarrollar hepatopatía crónica con cirrosis. 2

 

Los pacientes con hepatitis que no reciben tratamiento con Ganciclovir muestran disminución de enzimas y bilis en el primer año de seguimiento y generalmente no muestran recaída. 2

 

En relación con el daño hepático, el papel del tratamiento con ganciclovir es muy controvertido, ya que algunos autores lo apoyan porque puede favorecer una rápida resolución de la colestasis, además de normalización de las enzimas hepáticas, mientras que otros han observado reactivación de la infección y persistencia del daño hepático. 3, 4

 

Los resultados a largo plazo de los lactantes con hepatitis por CMV tratados con Ganciclovir son impredecibles. Algunos pacientes persisten con daño hepático a pesar de tratamiento. La terapia con Ganciclovir no previene la enfermedad hepática crónica. 4

 

En conclusión

 

  • La terapia con Ganciclovir para el tratamiento de hepatitis por CMV es controvertida hasta el momento,
  • Los estudios en los pacientes pediátricos son escasos, no existe suficiente evidencia sobre el beneficio de los pacientes tratados
  • Los escasos estudios a largo plazo no han demostrado que el Ganciclovir modifique los resultados en cuanto al daño hepático crónico y/o cirrosis.
  • El único beneficio demostrado principalmente en la infección congénita es la prevención de la perdida de la audición.
  • No existen criterios que determinen que pacientes deben recibir tratamiento con Ganciclovir
  • Cada paciente deberá ser individualizado analizando riesgo-beneficio considerando los efectos tóxicos y adversos del Ganciclovir.
  • Hacen faltan mas estudios al respecto

REFERENCIAS:

 

  • 1.- Tanju BO, Resit M, Bunyamin D, Hülya ON. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterology 2007, 7:9
  • 2.- Hasan T, Gülten S, Ateş K. Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir treatment in immunocompetent children. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 228-234
  • 3.- Sánchez AC, Baca LW, Roque G. Colestasis neonatal no obstructiva asociada a infección por citomegalovirus. Seguimiento a largo plazo de una serie de casos del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Bol Med Hosp Infant Mex 2009;66: 141-152
  • 4.- Vancikova Z, Kucerova T: Perinatal cytomegalovirus hepatitis: To treat or not to  treat with ganciclovir. J Pediatr Child Health. 2004, 40:444-8
  • 5.- Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por Citomegalovirus. An Pediatr (Barc) 2010
  • 6.- Smets k, De Coen k. Dhooge I. Selecting neonates with congenital cytomegalovirus infection for Ganciclovir therapy. Eur J Pediatr DOI: 10.1007/s00431-006-0192-2

 

Cita este articulo:

 

Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 dic – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=428

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