La vacunación es la herramienta más importante para la prevención de enfermedades infecciosas.
Los pacientes con alteración del sistema inmunitario son más susceptibles a adquirir infecciones que la población general. Una de las formas de protegerlos de las infecciones graves es mediante la vacunación.
La mayoría de los niños en el momento del diagnóstico de cáncer presentan función inmunitaria conservada, con concentración total de inmunoglobulinas normal y niveles adecuados de Ac específicos frente a Ag vacunales
En general, los pacientes que han recibido las vacunas antes del comienzo del cáncer muestran una correcta inmunidad, excepto los pacientes con linfomas y sarcomas, que presentan linfopenia significativa, además de alteración de los linfocitos T de manera precoz.
- Como afecta el cáncer a las vacunas
Los niños con cáncer presentan un modo de inmunodeficiencia secundaria con pérdida o deficiencia en los componentes de la inmunidad celular y humoral producto de la propia enfermedad o de su tratamiento (quimioterapia, corticoides y radioterapia).
El grado de inmunodeficiencia varía con la edad, el tipo el de cáncer y la intensidad de la quimioterapia.
La quimioterapia suele producir depleción de linfocitos
También se producen defectos de función
La producción de inmunoglobulinas IgM e IgA puede verse también afectada, alterándose menos la producción de IgG.
Las inmunoglobulinas vuelven a sintetizarse normalmente al pasar de terapia de inducción a terapia de mantenimiento.
La quimioterapia induce inmunosupresión que impacta en la eficacia de la vacunación
Un paciente puede llegar a requerir de 3 a 12 meses para la recuperación total de la inmunosupresión
Puede haber pérdida parcial o total de anticuerpos adquirido
Las vacunas pueden ser menos eficaces durante el período de inmunosupresión
Los pacientes vacunados durante el tratamiento inmunosupresor o en las dos semanas previas a su inicio deben repetir luego de tres meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor
Vacunas inactivadas
Las vacunas inactivas pueden ser aplicadas con seguridad en estos pacientes, su eficacia puede estar disminuida.
Las vacunas inactivadas son seguras en los pacientes inmunodeprimidos
Se recomienda administrarlas, al menos, 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión, con vistas a lograr una mejor inmunogenicidad.
La respuesta a las vacunas inactivadas en estos pacientes es de menor intensidad y duración que en las personas sanas
Se aconseja, siempre que sea posible, verificar la respuesta vacunal mediante serología.
Dada su falta de efectividad, no se recomienda administrarlas mientras el paciente esté recibiendo quimioterapia intensiva.
Las vacunas a base de toxoides, subunidades de proteinas, antígenos bacterianos o proteinas inmunogénicas obtenidas con tecnología recombinante
- Tetanos, Difteria, Pertusis (DPTa)
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Influenza
- Haemophilus influenzae
- Neumococo
- Meningococo
Vacunas vivas atenuadas
Evitar vacunas con microorganismos vivos atenuados
En general, están contraindicadas en pacientes con inmunodepresión grave por el riesgo de replicación y desarrollo de enfermedad por las cepas vacunales.
- Triple viral SRP
- Varicela
- BCG
Los pacientes con leucemia u otras neoplasias malignas pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados luego de tres meses de finalizada la terapia inmunosupresora.
Este intervalo se basa en que la respuesta inmunológica se recupera en este período y en que la enfermedad de base está en remisión o bajo control
Vacunación a familiares
Una forma indirecta pero muy eficaz de proteger a los niños con cáncer es mediante la vacunación de los familiares, sobre todo de los hermanos
Está indicado vacunar anualmente con la vacuna antigripal inactivada a todos los convivientes.
También vacunar contactos familiares con triple viral, varicela y rotavirus, si está indicado por edad y estado de susceptibilidad
En áreas del mundo donde aún se realice vacunación con polio vía oral, estaría contraindicada su administración en los convivientes, en los que se recomienda vacunar a los contactos intrafamiliares con vacuna de polio inactivada (VPI) parenteral
Hepatitis A
No incluida en el esquema básico de vacunación
Es recomendado inmunizar a estos pacientes frente a VHA,
La vacuna frente a VHA ha demostrado ser inmunógena y segura, con tasas de eficacia del 89% un mes después de la segunda dosis.
Vacuna anti-hepatitis B
Se debe aplicar al paciente oncológico con serología negativa. Esquema: 0-2-6 meses.
La dosis que se recomienda en estos pacientes es el doble de la dosis pediátrica (10 o 20 µg, según la presentación comercial).
debe realizarse control de anti-HBs, se consideran títulos protectores aquellos ≥10 µg/ml; si la respuesta es negativa, aplicar un nuevo esquema y controlar con anti-HBs.
Repetir estos controles cada dos años mientras dure la inmunosupresión
Influenza
La gripe cursa con mayor morbilidad en niños con cáncer, siendo los pacientes con LLA sometidos a quimioterapia de inducción los que presentan mayor probabilidad de infección grave.
El riesgo de padecer una infección grave persiste hasta 6 meses después de finalizada la quimioterapia.
La vacunación es segura y bien tolerada, y la eficacia se estima entre el 45 y el 100%, dependiendo de los virus vacunales
La morbilidad en niños con cáncer justifica la inmunización.
Es importante proteger a los niños inmunizando a los contactos, siendo fundamental la vacunación del personal de salud.
Se recomienda su aplicación a todos los pacientes pediátricos con cáncer mayores de 6 meses.
Se recomienda la vacunación antigripal anual
Si el niño es menor de 9 años de edad y nunca ha recibido una vacuna se administran dos dosis de vacuna, separadas por un intervalo de 4 semanas. Posteriormente, se administra una dosis anual única antes del inicio de cada estación gripal.
Si son mayores de 9 años, con 1 sola dosis es suficiente.
Neumococo
La infección neumocócica es frecuente en pacientes con cáncer. En ocasiones, como en la enfermedad de Hodgkin, el paciente, además, sufre una esplenectomía, lo que unido a la inmunodeficiencia grave lo hace más vulnerable a una infección neumocócica grave.
La respuesta a la vacuna neumocócica es mejor si se administra antes de iniciar la quimioterapia
si esto no es posible, se debe inmunizar durante la quimioterapia y administrar dosis de refuerzo al finalizar.
Haemophilus influenzae b
Es recomendable inmunizarlos frente a este microorganismo encapsulado, ya que el riesgo de padecer la infección es seis veces superior que en niños sanos.
La inmunogenicidad es mayor si la vacuna se administra a partir de los 3 meses después de haber finalizado la quimioterapia
Incluida en la cartilla de vacunación en la vacuna Pentavalente 2, 4, 6 y 18 meses
Los niños que completaron su esquema de inmunización no requieren dosis de refuerzo.
12 a 59 meses que no estén vacunados o que hayan recibido solo una dosis de vacuna antes de los 12 meses de edad, se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 2 meses
≥60 meses no inmunizados previamente: una sola dosis aunque algunos sugieren dos dosis de vacuna
Meningococo
No se encuentra en el esquema básico de vacunación
La vacunación en estos pacientes es poco eficaz y menos del 50% de los niños responden a la inmunización, según estudios realizados en niños en terapia de mantenimiento o que habían finalizado la quimioterapia entre 3-18 meses antes de la vacuna.
Sarampión-rubéola-parotiditis
Ya que es una vacuna viva atenuada, no debe administrarse durante la quimioterapia por riesgo de efectos secundarios graves.
A partir de 3-6 meses de finalizar la quimioterapia
Varicela
Está contraindicada en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.
Excepción: leucemia linfoblástica aguda en remisión (bajo estricto protocolo hospitalario: remisión durante un año, recuento de linfocitos periféricos > 700/mm3, recuento de plaquetas > 100 000/mm3 24 h previo a la aplicación de la vacuna, suspensión de la quimioterapia y corticoides prevacunación y posvacunación.
Puede ser aplicada luego de tres meses de suspendida la quimioterapia.
Difteria y tétanos
En pacientes con cáncer, la quimioterapia produce disminución de la inmunidad frente a estos antígenos
Debe reinmunizarse a los menores post-tratamiento
La mayor eficacia se obtiene al administrar esta vacuna después de 3 meses de finalizada la quimioterapia.
Tos ferina
La eficacia de esta vacuna es mayor si se administra después de 3-6 meses post-quimioterapia. El efecto booster produce respuesta inmunógena con títulos protectores, aunque se han observado títulos de Ac menores que en niños sanos.
Polio
Después de finalizar la quimioterapia, se encuentran títulos de Ac protectores en el 62-100% de los sujetos. La revacunación de polio en pacientes que han tenido cáncer, por mayor seguridad, debe hacerse con VPI, habiéndose demostrado buena respuesta inmunitaria.
Aunque no se recomienda la vacunación en niños con cáncer con vacuna de polio oral atenuada, los pacientes inmunizados con esta vacuna no demostraron más efectos adversos neurológicos que la población sana.
Se recomienda el uso de VPI en los contactos estrechos de pacientes oncológicos
Vacuna antipoliomielítica inactivada
Es la única vacuna antipoliomielítica que pueden recibir estos pacientes y sus convivientes. Debe aplicarse cuando corresponda.
Si un familiar del paciente inmunosuprimido recibe VOP debe separarse el contacto por un mes.
El niño que no completó el esquema vacunación debería, idealmente, recibir revacunación completa al finalizar quimioterapia
Otras vacunas
Vacuna antirrábica: ante un accidente con riesgo de rabia estos pacientes deben ser vacunados (se desconoce el grado de protección logrado en los pacientes con inmunocompromiso) y deben recibir en forma simultánea gammaglobulina antirrábica.
Vacuna anticólera inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.
Vacuna anti-tifoidea inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.
Vacuna anti-fiebre amarilla:está contraindicada en el huésped inmunocomprometido.
Niños que reciben corticoides
Pueden establecerse las siguientes categorías de pacientes:
No pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados hasta un mes luego de suspendidos los corticoides:
– Pacientes que reciben altas dosis de corticoides:
≥2 mg/kg/día o ≥20 mg/día de prednisona o su equivalente durante un período mayor de ≥14 días.
– Pacientes con enfermedad inmunosupresora.
Pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados inmediatamente luego de suspendidos los corticoides: pacientes que reciben altas dosis de corticoides en días alternos o continuados durante un período menor de 14 días.
Pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados:
– Pacientes que reciben dosis bajas o moderadas de corticoides sistémicos diariamente o en días alternos.
– Pacientes que reciben corticoides tópicos o inyecciones locales de corticoides (piel, intraarticular, aerosolterapia, ojos, bursal, tendón).