Factores que contribuyen al uso inadecuado de antibióticos

Buenas intenciones
 
Muchos médicos piensan que los antibióticos siempre son la mejor opción para ofrecer a un paciente. El temor a las consecuencias de no prescribir los antibióticos, con frecuencia innecesarios, lleva a veces al médico a prescribirlos, justifi cando su conducta en ciertas enfermedades con el argumento de la prevención de complicaciones o posibles secuelas y al mismo tiempo con el argumento que los antibióticos no producen ningún daño. Todo esto hace de los antibióticos los denominados “fármacos del miedo” o “los medicamentos mágicos o milagrosos”.
Presión del paciente
 
 López-Furtz en su capítulo “Factores culturales y sociales que determinan la prescripción de antibióticos” describe en detalle este fenómeno por el cual el paciente presiona la prescripción de antibióticos. Cumple un papel importante la concepción mágica sobre su poder curativo, la relación arraigada entre fi ebre, infección y gravedad clínica y la búsqueda permanente por el “nuevo antibiótico”. Lo preocupante es que Buttler y cols.  demostraron en un estudio sobre la prescripción de antibiótico en infecciones respiratorias altas, que si el médico percibía que el paciente esperaba recibir un antibiótico, la prescripción aumentaba hasta diez veces. Además, muchas veces se piensa que si el paciente no recibe la prescripción antimicrobiana decidirá ir a  consultar a otro médico que cumpla su demanda.
Presión de tiempo
 El tiempo de la consulta médica y de valoración de pacientes en los diferentes sistemas de salud ha disminuido, lo que dificulta no sólo un mejor diagnóstico sino en caso de considerar que no se requiere antibióticos, probablemente demandará más tiempo la justificación ante el paciente, por lo que muchas veces se opta por el camino más fácil: la prescripción de la receta. “Hacer una receta por un antibiótico toma 1 minuto, explicar al paciente que no requiere antibióticos puede tomar mucho tiempo”
 
 
Incertidumbre diagnóstica 
 la prescripción de antibióticos en la práctica general se basa con frecuencia en el diagnóstico clínico de infecciones con un alto grado de incertidumbre diagnóstica, lo que supone una incertidumbre adicional ya que, antes de afrontar la decisión de prescribir un antibiótico, el médico debe evaluar si el cuadro clínico es de origen bacteriano o no. En muchas ocasiones se decide administrar antibióticos por la existencia de incertidumbre diagnóstica, y no por haber diagnosticado una infección bacteriana.
 Tomado de: Uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicio. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Direcion de salud publica.  

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Resistencia Bacteriana

Las enfermedades infecciosas fueron las causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. Con el advenimiento de la era antibiótica y con el desarrollo de potentes fármacos antibióticos, se disminuyó de manera considerable el impacto de estas entidades estableciendo de alguna forma un control en la morbimortalidad generada por su causa. Sin embargo, la interacción constante entre microorganismo y antibiótico permitió que se desarrollaran progresivamente  mecanismos de resistencia que limitan la acción eficiente de los antibióticos frente a las bacterias.  Esta secuencia de hechos ha permitido que las enfermedades infecciosas reemerjan como una causa importante de mortalidad en todo el mundo, lo que exige un enfoque minucioso y atento de estos fenómenos relacionados con la aparición  de resistencias bacterianas para que  de alguna forma, intentemos conocer su origen y lograr su control y su prevención. 1

La resistencia bacteriana a los antibióticos se reporta prácticamente en todos los países y demuestra que los microorganismos han desarrollado, en su proceso evolutivo, formas cada vez más eficaces para evadir los mecanismos de acción del antibiótico. 1, 2

En los últimos años, las enfermedades infecciosas han repuntado y pasado a ser una de las principales causas de mortalidad. Las consecuencias en los pacientes infectados por bacterias resistentes son relevantes no sólo en términos médicos sino económicos. Se considera que las infecciones nosocomiales conllevan un aumento en la morbimortalidad y costos económicos, y que el 70% de estas infecciones son causadas por microorganismos resistentes. 1, 7

La resistencia bacteriana aumenta el riesgo de una terapia inadecuada, lo cual prolonga la infección y facilita la transmisión del microorganismo a otros pacientes. Esto no sólo afecta al paciente infectado sino a quienes los rodean. 3

El consumo masivo e irracional de antibióticos en los últimos 60 años ha llevado a la aparición de mecanismos de resistencia bacteriana y a la selección de estos microorganismos resistentes. 3, 4, 6, 7.

En la actualidad el 70% de las bacterias responsables de las infecciones nosocomiales son resistentes al menos a uno de los antibióticos más comúnmente utilizados para tratarlas. 7

REFERENCIAS:

 

1.     Crespo MP. La Resistencia Bacteriana: ¿Estamos preparados para detectarla? Infectio 2005; 9(1): 31-45
2.    Ortiz FJ, Morales I, Gil A, Reyna J. El reto de la resistencia bacteriana en México: Los beneficios de contar con una nueva alternativa de manejo antimicrobiano eficaz. Med Int Mex 2009;25(5):361-71
3.    Alpuche CM, Daza CA. Infecciones nosocomiales por bacterias Gram negativas resistentes a cefalosporinas de espectro extendido: asociación de dos peligrosos enemigos. Enf Infec y Micro 2002; 22(4): 192-199
4.    Becerra G, Plascencia A, Luevanos A, Dominguez M. Mecanismo de resistencia a  antimicrobianos en bacterias. Enf Inf Microbiol 2009;29 (2): 70-76
5.    Devasahayam G, Scheld WM, Hoffman PS. Newer Antibacterial Drugs for a New Century. Expert Opin Investig Drugs. 2010 February ; 19(2): 215–234
6.    Daza RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria. Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.
7.    Benavides L, Aldama AL, Vázquez HJ. Vigilancia de los niveles de uso de antibióticos y perfiles de resistencia bacteriana en hospitales de tercer nivel de la Ciudad de México. 2005;47:219-226.
 

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Medidas para reducir resistencias bacterianas en pacientes hospitalizados. CDC

12 pasos para la reducción de aparición de resistencias bacterianas en pacientes hospitalizados. CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

Prevención de la infección 1.- Vacune
2.- Retire de catéteres oportunamente
Diagnóstico y tratamiento eficaces 3.- Ajuste el tratamiento al agente patógeno
4.- Consulte a los expertos (Infectología)
Uso acertado de los Antibióticos 5.- Practique el control de los Antibióticos
6.- Use datos de sensibilidades y resistencias locales
7.- Trate la infección, No la contaminación
8.- Trate la infección, No la colonización
9.- Sepa rechazar los Antibióticos (vancomicina)
10.- Deje de tratar si hay cura
Prevención de la transmisión 11.- Aisle el agente patógeno
12.- Rompa la cadena de transmisión

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Los Antibióticos no son Mágicos

Cuando se introdujeron los antibióticos hace ya un poco más de 7 décadas el pensamiento de los médicos de aquel entonces fue  que nadie más iba a morir por una infección,  no tendría que pasar mucho tiempo para que se dieran cuenta que estaban muy equivocados,  así por ejemplo la penicilina, la cual fue descubierta accidentalmente por Alexander Fleming en 1928  al estar trabajando con cepas de Staphylococcus aureus y posteriormente introducida al mercado en 1942, solo bastaron 2 años del uso de penicilina para que los S. aureus alguna vez  100% sensibles a la penicilina mostraran las primeras resistencias, de tal suerte que al día de hoy prácticamente todos los S. aureus son resistentes a la penicilina.

Si bien las resistencias bacterianas  son un grave problema que se ve a lo largo de todo el mundo, solo podremos hablar de resistencia bacteriana cuando contemos con el aislamiento bacteriano y su sensibilidad, lo cual sucede en el menor de los casos.  Así antes de pensar que nuestro paciente no mejora por que tiene una infección por bacterias multirresistentes habrá que tener en consideración otras situaciones antes que esta.

Lo primero que hay que tener en mente es que los antibióticos no son antipiréticos como muchos médicos lo creen. Fiebre no es sinónimo de infección, el hecho que un paciente tenga fiebre no quiere decir que necesite un antibiótico o si ya tiene uno que este se deba cambiar por otro. Existe  una infinidad de causas de fiebre incluyendo la administración de antibióticos, así si un paciente con una posible infección persiste febril tendremos que pensar si la fiebre es de origen infeccioso o tiene alguna otra situación que le este provocando fiebre (medicamentos, antibióticos, cirugías, traumas, cáncer, enfermedades autoinmunes,  etc.) y si es de origen infeccioso pensar en otra etiología que no responda a antibióticos como viral, micótica o parasitaria. Hay infecciones como la endocarditis donde es de esperar que la fiebre pueda persistir hasta 10 días sin que esto signifique que el paciente no está respondiendo al tratamiento antibiótico.

La segunda posibilidad es que nuestro proceso infeccioso requiera algo mas el uso de antibióticos para curar, tal es el caso de los abscesos o colecciones que tengan que ser drenadas, infecciones asociadas a dispositivos como catéteres que tengan que ser retirados.

Los antibióticos por si solos no capaces de curar un proceso infeccioso, requiriendo siempre del sistema inmunitario (complemento, neutrofilos, anticuerpos, etc.) para el control de una infección, así pues un paciente inmunocomprometido  por ejemplo con anemia aplásica o leucemia cursando con neutropenia difícilmente curará de un proceso infeccioso grave si no recupera su cuenta de neutrofilos.  De ahí que en ocasiones la sensibilidad in vitro difiera de la sensibilidad in vivo, un paciente puede curar de una infección pese a tener una bacteria con un antibiograma que muestre resistencia al antibiótico administrado gracias a la acción de su sistema inmunitario y visceversa.

El que un paciente tenga antibióticos no va a evitar que el paciente se infecte como lo creían los médicos de los años 50´s (y algunos en la actualidad), los antibióticos no sustituyen ninguna medida de higiene, asepsia o antisepsia.

CITA ESTE ARTICULO:

Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 Nov – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=301

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Patrón de sensibilidades y resistencias Bacterianas. Conoce el de su Hospital?

Por: Dr. Victor Hugo Espinoza Román. Infectólogo Pediatra

Niño enfermoLas enfermedades infecciosas fueron las causantes de la mayor parte de las muertes a nivel mundial en los siglos pasados. Con el advenimiento de la era antibiótica y con el desarrollo de potentes fármacos antibióticos, se disminuyó de manera considerable el impacto de estas entidades, sin embargo, la interacción constante entre microorganismo y antibiótico permitió que se desarrollaran progresivamente mecanismos de resistencia que limitan la acción eficiente de los antibióticos frente a las bacterias

La resistencia a los antibióticos representa hoy un gran problema de salud pública a nivel mundial. Las bacterias empezaron a desarrollar resistencia a los antibióticos desde el mismo momento en que estos se empezaron a utilizar, y esta resistencia está directamente relacionada con el uso de antibióticos, así existe mayor resistencia de las bacterias hacia los antibióticos más comúnmente utilizados.

El conocer el patrón de resistencia de las bacterias nos permite optimizar el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Este patrón de resistencias normalmente varía de una institución  a otra, por lo que resulta de gran importancia que cada institución cuente con el porcentaje de resistencias y sensibilidades para poder adaptar los tratamientos antibióticos empíricos de la mejor manera.

La gran mayoría de los tratamientos antibióticos establecidos se realizan empíricamente, es decir sin contar con la identificación del agente etiológico, y de acuerdo a las características del paciente junto con los datos clínicos y paraclínicos se trata de establecer el agente o los agentes etiológicos comúnmente asociados al diagnóstico infeccioso que demos a nuestro paciente.  Pero no basta con conocer a las bacterias probablemente asociadas a la enfermedad infecciosa de nuestro paciente, también debemos de conocer el patrón de resistencias y sensibilidades a fin de establecer la mejor terapia antibiótica empírica.

Existen múltiples guías de manejo para enfermedades infecciosas, sin embargo la mayoría de todos los tratamientos antibióticos sugeridos están basados en la epidemiologia local así como en los patrones de sensibilidades y resistencias de una determinada localidad o institución.  Si a lo anterior aunamos que la mayoría de las guías de manejo que existen están realizadas en otros países principalmente en países desarrollados es aun mayor la diferencia que existe entre los patrones de resistencias por lo que de igual manera serán muy diferentes los esquemas antibióticos empíricos.

En la gran mayoria de los Hospitales de México se desconoce el patrón de resistencias bacterianas, ajustando muchas veces los tratamientos con guias de otros paises lo que lleva en muchas ocasiones a abusar de los antibióticos y/o establecer tratamientos inadecuados, al menos esta era la situación del Hospital donde yo llegué a trabajar desde hace 1 año.

Se que muchos hospitales no cuentan ni siquiera con un laboratorio de microbiología, pero en el caso de que si lo haya seguramente tendrán una base de datos. En el laboratorio de microbiología de mi hospital que es un espacio de 2×4 metros con lo minimo indispensable, cuenta con una vieja computadora de escritorio donde afortunadamente tienen la base de datos en Excel, por lo que me di a la tarea de analizar la información de los 6 meses anteriores (Cosa que nadie nunca habia hecho en los 25 años del Hospital) lo cual no me llevó mas tiempo de lo que me esta llevando escribir este articulo en el Blog.

Aqui les comparto alguna de la información interesante:

Comparando la resistencia de E. coli (misma situación para K. pneumoniae) de Pacientes hospitalizados contra los de Consulta externa, vemos que en pacientes hospitalizados la E.coli resulta con mayor resistencia para cefalosporinas de tercera generación (aproximadamente 30%) asociado tal vez a su mayor uso intrahospitalario, y en consulta externa vemos mayor resistencia de Ampicilina y Trimetoprim- sulfametoxazol arriba del 80% de igual manera asociado a su mayor uso ambulatorio.

E. coliE. coli

Para Pseudomonas aeruginosa, contrario a lo que se piensa, normalmente no hay mucho problema con su resistencia el cual siempre es mayor para enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae) y aunque la ceftriaxona no es considerada un antibiótico con acción contra Pseudomonas aún asi su resistencia no alcanza el 40%.

pseudomonas

En el caso de Staphylococcus aureus, su resistencia a oxacilina (meticilina) es alrededor del 20%, lejos de lo que reportan paises como EEUU donde alcanza mas del 50%, lo cual no justifica en nuestro hospital el uso de Vancomicina empiricamente.

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