Fiebre + Leucocitosis = Infección ÷ otras causas

fiebre niñoLa mayoría de las veces cuando se tiene a un paciente que presenta fiebre y leucocitosis inmediatamente se asocian con infección, pues ni fiebre ni leucocitosis son sinónimo de infección.

En ocasiones la presencia de fiebre y leucocitosis en un paciente instintivamente nos hace administrar antibióticos sin siquiera investigar la causa de los mismos. Por ejemplo no es raro encontrar pacientes que llegaron a hospitales pediátricos después de 1 mes o más de evolución con fiebre que han sido vistos por 3 o 4 médicos y que han consumido al menos 5 tipos de antibióticos diferentes y la fiebre nunca cedió, siendo que ellos nunca tuvieron proceso infeccioso y su diagnóstico final es leucemia.

La presencia de fiebre y leucocitosis inicialmente solo nos habla de “Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica” el cual puede estar dado por diversas causas como quemaduras, traumatismos, fármacos, pancreatitis, post operatorio, cáncer (leucemias, linfomas), enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoide juvenil) e infecciones entre otras.

El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica se define como la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios (donde uno de ellos debe ser alteración de la temperatura o cuenta de leucocitos):

1.- Temperatura: Fiebre >38.3°C o Hipotermia <36°C

2.- Cuenta de leucocitos: cuenta elevada de leucocitos (leucocitosis) o por debajo (leucopenia) de los valores normales para la edad (leucopenia no asociada a quimioterapia) o más del 10% de neutrofilos inmaduros (Bandemia)

3.- Frecuencia cardiaca: a) Taquicardia con aumento de la frecuencia cardiaca >2 desviaciones estándar de acuerdo a su edad en ausencia de un estimulo externo, fármacos o dolor. En menores de 1 año Bradicardiacon frecuencia cardiaca por debajo de su percentila 10 en ausencia de fármacos Beta-bloqueadores, cardiopatías congénitas o estímulos vágales.

 4.- Frecuencia respiratoriaTaquipnea con frecuencia respiratoria por arriba de >2 desviaciones estándar para su edad o necesidad de ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o evento anestésico.
Cuando al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica agregamos una infección probada o sospechada entonces tenemos la definición de Sepsis

De tal manera que no todo lo que brilla es oro o no todo lo que tiene fiebre y leucocitosis está infectado. Sobra decir que habrá que realizar una adecuada historia clínica completa y exploración física minuciosa siempre teniendo en mente los diagnósticos diferenciales en un paciente con fiebre y leucocitosis además de los procesos infecciosos.


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REFERENCIA:
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Critical Care Medicine 2005;6:2-8

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Citomegalovirus (CMV), más común de lo que pensaba

Después de terminar mi  consulta de Infectología Pediátrica el día de hoy, decidí que este seria mi próximo tema a escribir en el Blog, dado que no es la primera que veo esta problemática, llegándome frecuentemente pacientes (niños y adultos) con CMV positivo

Les comento un poco acerca del caso para que vean una de las tantas iatrogenias que los médicos somos capaces de hacer, se trata de  un paciente masculino de 10 meses de edad, el cual es referido a mi consulta por presentar 2 exámenes con IgM positiva para CMV ambos de hace 3 meses.  Con el primer examen el paciente acudió al hospital donde yo laboro y ahí repitieron un segundo examen confirmando el resultado positivo, los residentes de pediatría  del servicio de urgencias habían comentado a los padres del paciente que tenían que internarlo por un periodo de 21 días, por que tenían que administrar un antiviral (ganciclovir) durante ese tiempo. Afortunadamente a alguien se le ocurrió preguntarme que opinaba del caso antes de iniciar el ganciclovir -. Me aseguré que el paciente fuera dado de alta lo mas pronto posible, antes de que a alguien mas se le ocurriera otra grandiosa idea, lógicamente sin ningún tipo de tratamiento ni ningún otro estudio, ya que las condiciones y  la historia clínica del paciente así lo indicaban.-  El paciente posterior a ser egresado fue a visitar a un pediatra particular quien al ver el resultado de IgM (+) para CMV elaboró una receta por Vilona®  (ribavirina) para el paciente, y por que no una receta por Aciclovir para ambos padres, por que el “Pediatra” les explicó que ellos le habían transmitido el virus al niño.

Me resulta difícil de darme cuenta que esta situación es bastante común (mas de lo que pensaba) y me resulta preocupante ver como pediatras en formación y ya “formados” bien sea por ignorancia o peor aun con conocimiento  de causa exponen a pacientes a fármacos altamente tóxicos como el ganciclovir  o hacen gastar a los pacientes y los exponen a fármacos sin ninguna indicación ni utilidad contra CMV como Aciclovir y Ribavirina. por lo que me dí a la tarea de hacer una pequeña revisión del tema que sirva de información a padres de familia que cada vez estan mas informados con la ayuda del internet y por que no a algún médico.

CITOMEGALOVIRUS

Introducción

El citomegalovirus (CMV) también conocido como  virus citomegálico, es un virus DNA el cual pertenece a la familia de los Herpes virus junto con otros 7 virus, siendo de la misma familia del virus de la varicela-zoster, el herpes simple y el virus Epstein Barr entre otros.   Su nombre se debe  al aumento de tamaño que sufren  las células infectadas por este virus.

El CMV es un virus ubicuo (es decir que esta presente en todos lados  al mismo tiempo) con amplia  distribución en todas las regiones y climas del mundo.  Puede ser transmitido de persona a persona a través de secreciones (orina, saliva) transmisión sexual (semen, secreciones vaginales) de madre a hijo durante el embarazo, durante el parto y a través de la leche materna y por transfusiones de sangre o trasplante de órganos.  El virus se propaga rápidamente dentro del círculo hogareño y en centros de atención pediátricos (guarderías, escuelas, hospitales)

Epidemiología

Más del 90% de la población adulta en el mundo ha adquirido la infección por CMV, y la gran mayoría ha cursado asintomático y no ha requerido ningún tipo de tratamiento.

Una vez  que se ha adquirido la infección por CMV,  este permanecerá latente  dentro de los leucocitos (células blancas de la sangre) de por vida, pudiendo reactivarse en caso de cursar con alguna enfermedad que cause inmunocompromiso (cáncer, VIH-SIDA, trasplantes)

La infección se adquiere principalmente durante la infancia, principalmente en el primer año de vida, sobre todo en bebés que son alimentados con seno materno.

Sintomas

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no dan ningún síntoma, cuando los dan estos por lo general son leves, similares a un resfriado, y solo en raras ocasiones puede ser una enfermedad grave sobre todo en determinados grupos de personas de alto riesgo como bebés prematuros cuyas madres se infectan durante el embarazo, niños o adultos cuyos sistemas inmunitarios han sido debilitados por una enfermedad o tratamiento farmacológico, como los receptores de trasplantes de órganos, cáncer  o las personas infectadas por el VIH.

Los síntomas de infección por CMV varían en función de la edad y del estado de salud de la persona infectada y de cómo se haya producido la infección, en general todos cursan asintomáticos pero algunos pueden llegar a presentar datos de enfermedad.

En algunos bebés que adquieren la infección durante el embarazo  pueden presentar  síntomas desde el nacimiento, los cuales pueden incluir: parto prematuro, tamaño reducido para la edad gestacional, ictericia, hígado y bazo engrosados, microcefalia (cabeza pequeña), convulsiones, erupciones y dificultades para comer. Estos bebés también corren más riesgo de desarrollar problemas auditivos, visuales, neurológicos y evolutivos.

Algunos bebés y niños pequeños infectados posterior al nacimiento pueden desarrollar neumonía, hepatitis, o erupciones cutáneas.

Los niños mayores o los adolescentes que contraen la infección por CMV pueden presentar síntomas similares a los de las mononucleosis, incluyendo fatiga, dolores musculares, dolor de cabeza, fiebre e hígado y bazo engrosados. Estos síntomas suelen ser leves y generalmente duran solo entre dos y tres semanas.

En las personas que han recibido trasplantes de órganos o con sistemas inmunitarios debilitados, el CMV puede provocar infecciones graves. En las personas con SIDA o VIH, la infección por CMV puede afectar a los pulmones, el sistema nervioso, el tubo digestivo y los ojos, pudiendo provocar ceguera.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de infección por CMV lo mas común es solicitar un perfil de TORCH (Toxoplasma, Otros como Sifilis y VIH, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes simple)  donde se determinan anticuerpos IgG e IgM, donde IgG representaría anticuerpos de memoria reflejando una infección pasada es decir que muy seguramente adquirimos alguna vez la infección como el 90% de la población adulta y estos anticuerpos permanecerán positivos el resto de nuestra vida, los anticuerpos IgM indican una infección reciente o activa lo que no significa necesariamente que estemos enfermos o que necesitemos algún tratamiento para este virus. La producción de IgM inicia a las 4 a 7 semanas de adquirida la infección  y persisten hasta 16 a 20 semanas después.

Existen otras pruebas diagnósticas mas sofisticadas como el cultivo viral,  Antigenemia y Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)

Tratamiento

Los únicos fármacos aprobados para el tratamiento del Citomegalovirus son Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, todos ellos altamente tóxicos y con  muchos efectos adversos.

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no requieren ningún tratamiento antiviral.

Solo se recomienda el tratamiento en pacientes con características especiales, generalmente con algún tipo de inmunocompromiso como pacientes con VIH-SIDA, trasplantados, con cáncer como Leucemias, recién nacidos prematuros con afecion de sistema nervioso central.

Prevención de la infección por CMV

En la actualidad, no existe ninguna vacuna para prevenir la infección por CMV. En aquellas personas que están en contacto con niños regularmente, sobre todo las mujeres embarazadas o las que podrían quedarse embarazadas, lavarse las manos frecuentemente es una medida eficaz para reducir el riesgo de infección al exponerse al CMV.

Una madre con infección por CMV no debería dejar de amamantar a su bebé, ya que se considera que las ventajas de la lactancia materna superan los riesgos de contagiar el CMV al bebé, y es poco probable que este último desarrollara síntomas en el caso de que se infectara

El paciente con infección por CMV deberá ser tratado como todo paciente con las medidas de higiene universales como el lavado de manos, los niños no deberán ser excluidos de las escuelas o guarderias

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Trasplante de Bacterias

Podrá curar varias enfermedades intestinales

El intestino humano está poblado por unos 10 millones de bacterias. Pertenecen a más de 1.000 especies diferentes y los científicos apuntan a que la ausencia de algunas de ellas está relacionada con enfermedades intestinales inflamatorias que hoy en día no tienen cura, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que afectan a una de cada 200 personas. Como si de un bosque a repoblar se tratase, el trasplante de flora intestinal (nombre común para la microbiota) permitiría reintroducir las especies ausentes.

De momento, se ha dado un paso adelante al conseguir trasplantar la flora intestinal casi completa de una rata en el tracto intestinal de otra. Para que no hubiese dudas sobre la disparidad en su ecosistema digestivo, las dos se criaron en granjas y con condiciones diferentes. A la rata donante se le extrajo una fracción de su microbiota mediante cirugía en el ciego, el primer tramo del colon. “Es la flora más interesante, la que degrada la fibra y obtiene las vitaminas de los alimentos”, explica Francisco Guarner, uno de los autores del trabajo realizado por el Instituto de Investigación de Vall d’Hebrón, en colaboración con la Universidad Pompeu Fabra y la Howard Hughes Medical School. “Si algún día se llegase a hacer en humanos, la extracción sería aún más sencilla, mediante colonoscopia”, precisa Guarner.

La mucosa se filtró y se trasplantó a la rata receptora, que solo tuvo que ingerir el preparado. Dos días antes se le administró medicación para disminuir la acidez del estómago y evitar que en un primer instante desapareciesen las nuevas bacterias.

Tres meses después del trasplante, la receptora tenía casi las mismas especies que la donante. Ahí reside parte del mérito de la investigación: conseguir que las defensas no aniquilen a las nuevas inquilinas durante un largo periodo. Con la ingesta de prebióticos y probióticos también se logra reintroducir bacterias, pero no persisten en el tiempo, apunta Guarner.

Se podrá probar en humanos cuando se conozca mejor qué bacterias concretas intervienen en estas enfermedades inflamatorias. Es decir, cuando se pueda concretar qué debe contener la flora del donante para beneficiar, y no perjudicar, al receptor. Para ello, habrá que esperar a que se acabe el proyecto Metahit, un mapa completo de los microbios del tracto intestinal y su interacción con los genes de otras células. Las bacterias también interfieren en el comportamiento de las defensas (que en las enfermedades intestinales atacan por equivocación al intestino). “Con este mapa podremos hacer cambios complejos en la flora”, apunta Guarner. El especialista cree que también servirá para tratar otras enfermedades en las que la presencia o la ausencia de ciertas bacterias resulta crucial. Entre ellas, la diabetes, la obesidad, algunas alergias e incluso el cáncer de colon.

Se sabe ya que en el intestino de los enfermos de Crohn no se encuentra una especie de bacterias necesarias para el buen funcionamiento del tracto intestinal, las fermicutes. Hasta ahora se han hecho otros intentos para manipular el ecosistema bacteriano del intestino. El año pasado se reportó con éxito el caso de un adulto enfermo con diarrea severa al que se le transfirió la flora de otro ser humano utilizando las heces. “Es un solo caso aislado”, observa Manchanh. “Las bacterias de las heces no son las más interesantes. Las más activas se encuentran en el ciego, tal y como demuestra Metahit”, puntualiza Guarner.

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Sarampión del Mundial

OMSLa Organización Mundial de la Salud confirmó la aparición de casos sarampión en Argentina, Brasil, Canadá y Guyana Francesa, tras el pasado Mundial de Fútbol, cuya sede fue en África.

Datos de la OMS apuntan que entre las naciones antes mencionadas confirman el registro de 143 casos de sarampión, de los cuales 40 fueron importados, 37 relacionados a los casos confirmados y 66 que están siendo investigados, pues se desconoce la fuente de la infección.

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