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Fiebre + Leucocitosis = Infección ÷ otras causas

fiebre niñoLa mayoría de las veces cuando se tiene a un paciente que presenta fiebre y leucocitosis inmediatamente se asocian con infección, pues ni fiebre ni leucocitosis son sinónimo de infección.

En ocasiones la presencia de fiebre y leucocitosis en un paciente instintivamente nos hace administrar antibióticos sin siquiera investigar la causa de los mismos. Por ejemplo no es raro encontrar pacientes que llegaron a hospitales pediátricos después de 1 mes o más de evolución con fiebre que han sido vistos por 3 o 4 médicos y que han consumido al menos 5 tipos de antibióticos diferentes y la fiebre nunca cedió, siendo que ellos nunca tuvieron proceso infeccioso y su diagnóstico final es leucemia.

La presencia de fiebre y leucocitosis inicialmente solo nos habla de “Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica” el cual puede estar dado por diversas causas como quemaduras, traumatismos, fármacos, pancreatitis, post operatorio, cáncer (leucemias, linfomas), enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoide juvenil) e infecciones entre otras.

El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica se define como la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios (donde uno de ellos debe ser alteración de la temperatura o cuenta de leucocitos):

1.- Temperatura: Fiebre >38.3°C o Hipotermia <36°C

2.- Cuenta de leucocitos: cuenta elevada de leucocitos (leucocitosis) o por debajo (leucopenia) de los valores normales para la edad (leucopenia no asociada a quimioterapia) o más del 10% de neutrofilos inmaduros (Bandemia)

3.- Frecuencia cardiaca: a) Taquicardia con aumento de la frecuencia cardiaca >2 desviaciones estándar de acuerdo a su edad en ausencia de un estimulo externo, fármacos o dolor. En menores de 1 año Bradicardiacon frecuencia cardiaca por debajo de su percentila 10 en ausencia de fármacos Beta-bloqueadores, cardiopatías congénitas o estímulos vágales.

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 4.- Frecuencia respiratoriaTaquipnea con frecuencia respiratoria por arriba de >2 desviaciones estándar para su edad o necesidad de ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o evento anestésico.
Cuando al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica agregamos una infección probada o sospechada entonces tenemos la definición de Sepsis

De tal manera que no todo lo que brilla es oro o no todo lo que tiene fiebre y leucocitosis está infectado. Sobra decir que habrá que realizar una adecuada historia clínica completa y exploración física minuciosa siempre teniendo en mente los diagnósticos diferenciales en un paciente con fiebre y leucocitosis además de los procesos infecciosos.


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REFERENCIA:
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Critical Care Medicine 2005;6:2-8

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Diarrea

¿Qué es la diarrea?

DiarreaLa diarrea se define como el aumento en el número de evacuaciones intestinales habituales  con disminución en la consistencia de las mismas.  Pueden asociarse otros síntomas como la presencia de fiebre,  náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si la diarrea es abundante puede aparecer deshidratación por pérdida de líquidos.  La diarrea en si podría considerarse  un mecanismo de defensa que intenta expulsar un microorganismo  que  nos este ocasionando daño,  lo que puede poner en riesgo la vida del paciente no es la diarrea sino la deshidratación secundaria.

¿Qué causa la Diarrea?

La diarrea puede tener varias causas y más que  una enfermedad se considera un síntoma. Dentro de las causas más importantes de Diarrea se encuentran las infecciosas. Hasta el 90% de las Diarreas en niños menores de 5 años son de origen viral

¿Cuáles son los datos de Deshidratación?

Ojos hundidos, llanto sin lagrimas, boca seca, saliva espesa, sed excesiva, piel turgente (perdida de la elasticidad), en niños pequeños fontanela (mejor conocida como mollera) hundida.

¿Cómo se trata la diarrea?

La gran mayoría de los episodios de Diarrea sin importar su causa son autolimitados, es decir, curarán solos en un lapso de 5 a 7 días sin necesidad de administrar ningún medicamento.

El objetivo principal en el tratamiento de la Diarrea es evitar la Deshidratación para lo cual resulta adecuado el “vida suero oral” o electrolitos orales comprados en farmacia, se ofrece suero oral a libre demanda o a dosis de media taza (75mL) en menores de un año, o una taza (150mL) en mayores de un año, después de cada evacuación diarreica o cada vomito, insista en dar el suero oral, pero si el niño no lo acepta, no se preocupe, es que no lo necesita.

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El tratamiento de la Diarrea en el paciente sin deshidratación consiste en A) Alimentación habitual y continua B) Bebidas abundantes y C) Consulta médica oportuna

Errores más frecuentes cometidos durante el tratamiento de la Diarrea.

Antibióticos: más del 70% de los antibióticos recetados en cuadros de Diarrea son inadecuados. El uso de antibióticos en diarrea puede prolongar la duración de esta, barre la flora bacteriana del intestino ocasionando una sobre infección bacteriana.

Antidiarreicos y antieméticos: los medicamentos que paran la diarrea y el vomito están contraindicados en pediatría, los antidiarreicos pueden ocasionar parálisis intestinal, los medicamentos contra el vomito irónicamente pueden ocasionar mas nauseas y vomito, convulsiones y alteraciones en el sistema nervioso central.

Ayuno y restricción dietética: el ayuno y el cambio en la dieta no ayudaran a curar la diarrea, lo recomendado es continuar con la alimentación habitual, evitando alimentos irritantes o muy  condimentados, aumentando los líquidos ingeridos (jugos, caldos, agua), si es un lactante continuar con su leche habitual.

¿Cuáles son los datos de alarma durante un episodio de Diarrea?

Deberá acudir inmediatamente a valoración médica en caso de datos Deshidratación, evacuaciones con moco y sangre, movimientos anormales o convulsiones, alteración del estado de alerta (confuso, desorientado, somnoliento, inconsciente), rechazo al alimento, evacuaciones o vómitos abundantes (más de 3 en una hora), respiración agitada, fiebre persistente más de 3 días.

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Infecciones Nosocomiales. Un poco de su Historia y Evolución

¿que es Infección nosocomial?

Es una  infección que se adquiere  dentro del hospital y que no estaba presente o incubando al momento del ingreso.

El termino nosocomial deriva de los vocablos griegos nosos(enfermedad) y Komeion (cuidar) o Nosokomein (Hospital).

La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2,500 años de historia médica. Las primeras instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se originan alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de civilizaciones conocidas, principalmente en la India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros, las condiciones higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. El primer escrito que contiene consejos sobre cómo construir un hospital es el texto sánscrito Charaka-Semhita, del siglo IV antes de la era cristiana.

El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En 1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico

El estudio clásico de Semmelweis de fiebre puerperal en un Hospital de Viena a mediados del siglo XIX, Semmelweis notó que los recién nacidos y sus madres en la primera división del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la sala de autopsia y atendían a las madres en trabajo de parto) tenían mayor porcentaje de infecciones que los pacientes de la segunda división (lugar donde las madres eran atendidas por parteras).

En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemolítico del grupo A era el causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales. Durante los próximos 50 a 60 años los cocos Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

Fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales.

El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados Unidos en la década de los 1950´s durante el brote de infección por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados.

En los años 1970´s los bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales.

A finales de 1980´s  los antibióticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron un breve respiro.  Durante este tiempo emergieron los S. aureus meticilino resistentes, enterococos resistentes a vancomicina.

En los 1990´s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y Enterococcus sp.  ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los 4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y  Enterobacter sp.  el 30% de las infecciones nosocomiales.

En hospitales pediátricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene las tasas mas altas de infecciones nosocomiales. Los recién nacidos son el grupo de edad mas afectado.

Patógenos:

Se han reportado una gran variedad de microorganismos como causantes de infecciones nosocomiales, entre los mas frecuentes S. aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos, enterococoy Candida sp. sin embargo depende de las características especiales del paciente, dispositivos invasivos, procedimientos y tratamientos.

Las infecciones por Staphylococcus coagulasa negativo se ha incrementado dramáticamente en las ultimas 2 décadas, esto en relación con la implementación de catéteres intravasculares y nutrición parenteral total.

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Las infecciones por Candida sp. se han incrementado sobre todo en paciente inmuno comprometidos, críticamente enfermos y recién nacidos prematuros.

Ha habido un aumento dramático en la resistencia antimicrobiana de las bacterias nosocomiales, según el reporte de la NNSI (Nacional Nosocomial Infection Surveillance) en el 2001 reporto S. aureus resistente a meticilina causante de infecciones nosocomiales en un 55%, enterococos resistentes a vancomicina en un 26%, resistencia común de Gram negativos como E. coli, K. pneumoniae y Enterobacter sp. a cefalosporinas de tercera generación.

En un reporte del proyecto SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiology Importance)  reporto un total de 22,609 infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo, en un periodo de 6 años, de las cuales, las bacterias Gram positivas se reportaron en un 65%, Gram negativas 24%, hongos en un 11%.

Sitio de la infección nosocomial:

Neumonía, bacteriemia, tracto urinario, heridas quirúrgicas son los principales sitios de infección nosocomial.  El orden de estas infecciones varía de hospital a hospital. Es difícil conocer la frecuencia real de estas infecciones nosocomiales, esto puede deberse a el tipo de hospital, el sistema de vigilancia empleado, los criterios empleados para el diagnóstico, el tipo de población estudiada,

Las Infecciones de vías urinaria se reporta como el primer lugar de sitio de  infección en la población adulta, llegando a ocupar hasta desde el 30 al 80% del total de las infecciones nosocomiales, los microorganismos aislados con mayor frecuencia son E. coli, mayor al 50% de los casos, seguida de Enterococcus sp, K. pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.

En un estudio de 21 hospitales de México entre 1996 y 1997 en pacientes pediátricos, la neumonía ocupó el primer lugar de las infecciones nosocomiales con un 25%, seguida de bacteriemias con un 17% e infección de vías urinarias con un 5%.

La neumonía nosocomial se reporta como la segunda causa de las infecciones nosocomiales en la mayoría de los reportes. Ocupa del 15 al 18% del total de las infecciones nosocomiales. Entre los microorganismos que causan neumonía nosocomial encontramos enterobacterias E. coli, K. pneumoniae, bacilos no fermentadores como P. aeruginosa y cocos Gram positivos como S. aureus.

Las bacteriemias ocupan generalmente el tercer o cuarto lugar de las infecciones nosocomiales con un 5 a 15% del total de ellas, predomina el aislamiento de S. epidermidis, seguida de enterobacterias como E. coli y K. pneumoniae.

CITA ESTE ARTICULO:  Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 Nov – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=249

 

 Descarga Infeccion nosocomial.PDF

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Coprocultivo ¿Su resultado modificará tu tratamiento?

La Diarrea aguda es casi siempre de naturaleza  infecciosa, la mayoría de los casos de origen viral. Los virus (rotavirus, astrovirus, calicivirus, virus Norwalk y otros) son la causa de por lo menos el 80% de las Diarreas agudas. Los protozoarios son causantes de menos del 1% de los episodios de diarrea.

Considerando que el Síndrome Diarreico Agudo  puede ser causado por una amplia gama de agentes enteropatógenos, que el coprocultivo es un examen complejo, de alto costo y que requiere personal especializado, es necesario racionalizar la indicación de este examen seleccionando los pacientes en quienes se realizará y de acuerdo a los antecedentes clínico-epidemiológicos seleccionar también, en determinadas situaciones, los agentes a investigar.

¿En qué pacientes realizar coprocultivo?

Se recomienda efectuar coprocultivo frente a las siguientes situaciones clínicas:

  • Diarrea en un paciente con factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento sintomático, diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosuprimidos, en neonatos, si existen antecedentes de viajes recientes.
  • Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consumo de agua o alimentos o enfermedades transmitidas por alimentos.
  • Estudios epidemiológicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiológicos o para programas de vigilancia.

De acuerdo a estas recomendaciones no se justifica por ejemplo realizar coprocultivo a todos los niños que se hospitalizan por diarrea aguda con presunción clínica de una etiología bacteriana.

El coprocultivo tiene gran valor en los estudios epidemiológicos; sin embargo, el estudio etiológico de diarrea en todo paciente es cuestionable, ya que la gran mayoría de los episodios son auto limitados (aunque sean bacterianos) y el manejo clínico es independiente de la etiología; lo más importante es la prevención y el manejo de la deshidratación. Desde este punto de vista, el síndrome diarreico producido por Shigella, es de las pocas etiologías que se beneficiarían con un tratamiento antimicrobiano y de estudios de susceptibilidad. Por otra parte, existe controversia respecto del uso de antimicrobianos en cuadros producidos por E. coli Entero Hemorrágica, por un eventual riesgo de desencadenar un Síndrome Hemolítico Urémico.

El coprocultivo es una muestra que por volumen, costo y carga de trabajo, suele ser de bajo rendimiento y bajo costo-efectividad .

Se ha propuesto que la presencia de leucocitos fecales en deposición podría definir los patógenos a estudiar; sin embargo, su valor predictivo es deficiente. Datos actuales le otorgan una sensibilidad de 40%  y una especificidad de 78% en el diagnóstico de diarrea bacteriana por lo que no se recomienda su uso de rutina

Número de muestras

Si bien el estudio de dos muestras aumenta la recuperabilidad respecto de una sola muestra, este aumento no es significativo. Por ello se recomienda estudiar una sola muestra enfatizando en la calidad y oportunidad de la misma. El rendimiento del coprocultivo está más condicionado por el número y tipo de medios de cultivos selectivos y por el número de colonias que se analizan, que por el número de muestras enviadas al laboratorio.

Informe de resultados

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Se debe indicar todos los patógenos entéricos que fueron investigados, señalando los hallazgos positivos.

Ejemplo:

Hubo desarrollo de Shigella sonnei.

No hubo desarrollo de Salmonella spp ni Yersinia spp

Puede ser útil para el médico tratante que el laboratorio señale bajo el ítem Observaciones, algunas características de la muestra que reflejen una alteración significativa de la microbiota intestinal, por ejemplo predominio de flora poco habitual como Pseudomonas spp en lactantes pequeños o en inmunosuprimidos, o ausencia de la flora normal.

Como interpretar los resultados

Habrá que tomar con reserva los resultados de un coprocultivo ya que como sabemos la materia fecal no es estéril y normalmente se encuentran bacterias en ella. No todos los microorganismos son patógenos causantes de diarrea, se consideran patógenos Yersinia sp, Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Shigella sp. Clostridium difficile, E. coli y Vibrio cholera, el que estas bacterias sean patógenas no significa que requieran un tratamiento antibiótico ya que la gran mayoría de los cuadros diarreicos aun de etiología bacteriana son auto limitados.

Habrá que tener cuidado con reportes de bacterias como Pseudomonas sp, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp las cuales pueden estar presentes en materia fecal pero generalmente no están asociadas a cuadros diarreicos, en algunos laboratorios no reportan otras bacterias más que las que buscan intensionadamente como Salmonella, Yersinia, Shigella lo cual es aceptado ya que evita la confusión del médico y en ocasiones la administración de un antibiótico inadecuado.

CITA ESTE ARTICULO: Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 Oct – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=226

 Descarga Coprocultivo.PDF

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