Más de Citomegalovirus (CMV) en los niños

Nuevamente vuelvo a escribir sobre citomegalovirus, este virus tan frecuente entre nosotros los humanos, que aunque no aplica el término es casi casi propio de nuestra “flora habitual” ya que alrededor del 90 hasta el 95% de la población adulta hemos cursado ya con la infección por este virus y son muy pocos los que llegan a requerir un tratamiento antiviral, dado que este virus por decirlo de alguna es muy “débil” y nuestro sistema inmune lo controla con gran facilidad, pero en el caso de que nuestro sistema inmune no funcione bien (prematuros, inmunocomprometidos, VIH, cáncer, receptores de trasplantes, etc) este virus puede causar grave enfermedad.

El citomegalovirus es uno de los pocos virus para los que hay un tratamiento antiviral (ganciclovir), existen infinidad de virus que infectan al humano, la mayoría de todos los virus se caracterizan por causar enfermedades autolimitadas, es decir que curan solas y citomegalovirus no es la excepción, aun en los cuadros más graves la enfermedad finalmente se autolimita, el problema es que puede haber secuelas principalmente a nivel neurológico con sordera, y el tratamiento con ganciclovir mas que buscar una resolución de la enfermedad, busca reducir las posibles secuelas que pueda dejar el citomegalovirus.

bebecomputadoraMe gusta escribir sobre el citomegalovirus porque en sí me gusta escribir sobre todo aquello en que pueda aportar algo para reducir el uso inadecuado de medicamentos, principalmente antibióticos y en este caso antivirales. Dado que es uno de los pocos virus que puede responder a un manejo antiviral, en muchas ocasiones se abusa de estos y también en muchas ocasiones se abusa del diagnóstico.

Aunque el citomegalovirus pertenece a la familia de los herpes virus, es decir es pariente del virus de la varicela-zoster, no responden a los mismos antivirales, menciono esto porque veo muchos pacientes tanto con IgM como IgG positivas para CMV con manejo con Aciclovir y otros como Ribavirina. Para el tratamiento del citomegalovirus solo están aprobados algunos antivirales, todos ellos altamente tóxicos como el ganciclovir, valganciclovir, foscarnet. No es conveniente que cualquiera reciba este tipo de medicamentos, porque como decimos en México “puede salir más caro el caldo que las albóndigas” por ejemplo el citomegalovirus puede producir trombocitopenia (cifras bajas de plaquetas) pero el ganciclovir está contraindicado en cifras de plaquetas menores de 25,000 precisamente porque hará descender más las plaquetas, lo mismo pasa con el hígado, el CMV causa hepatitis y elevación de bilirrubinas, pero el ganciclovir también es hepatotóxico y puede empeorar el cuadro de hepatitis.

A continuación un extracto de un artículo muy interesante y preciso sobre el citomegalovirus adquirido en los recién nacidos de la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (Alarco´n Allen A, Baquero-Artigao F. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2010. doi:10.1016/j.anpedi.2010.05.024)

La leche materna es la principal fuente de infección en los recién nacidos, dada la alta proporción de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche. La congelación disminuye el riesgo de transmisión de CMV por medio de la lactancia materna, aunque no lo elimina completamente. La pasteurización previene dicha transmisión, pero puede alterar las propiedades inmunológicas de la leche.

La infección posnatal por CMV habitualmente es asintomática, debido a que suele resultar de una reactivación del virus en la madre y el niño nace con anticuerpos protectores. Sin embargo, el recién nacido prematuro de muy bajo peso tiene una cantidad de anticuerpos transferidos menor y puede presentar una infección sintomática. La infección adquirida sintomática por CMV en el recién nacido típicamente se manifiesta con hepatitis, neutropenia, trombocitopenia o apariencia séptica. La neumonitis y la enteritis son menos frecuentes, pero muy características. El diagnostico se basa en la detección del virus en orina coincidiendo con el inicio de la sintomatología. La infección adquirida por CMV en el recién nacido suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento antiviral.

El tratamiento con ganciclovir debe reservarse para los casos graves. A diferencia de la infección congénita por CMV, la infección adquirida en el RN pretermito no parece asociarse a sordera ni alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo.

Impactos: 1

Hepatitis por Citomegalovirus (CMV). Revisión de la Literatura

INTRODUCCIÓN

 

El Citomegalovirus es un virus DNA perteneciente a la familia de los herpes virus. Tiene amplia distribución mundial y alta seroprevalencia (aproximadamente 90% de la población mundial adulta). La infección generalmente ocurre en las 2 primeras décadas de la vida con pico máximo antes del año de edad.

 

La infección por CMV es universal, la seroprevalencia materna en nuestro país México es de aproximadamente el 91%. 3

 

La infección puede cursar asintomática si es contenida por el sistema inmune (es lo que generalmente ocurre) o puede evolucionar hacia la enfermedad.

 

  • Infección por CMV: en este caso el virus penetra al organismo, hay una multiplicación del mismo y existe una respuesta inmune (sin desequilibrio fisiológico) que contiene la infección (asintomático) con generación de anticuerpos específicos (IgM)

 

  • Enfermedad por CMV: En este caso la respuesta inmune es insuficiente y el sistema inmune se ve superado por el virus, ocasionándose de esta manera daño a uno o varios órganos o tejidos

 

La infección neonatal por CMV puede ser congénita u ocurrir al momento del parto al contacto con secreciones vaginales, al alimentarse con leche materna (25-50%), transfusión de hemoderivados y contacto con secreciones de pacientes infectados, la lactancia materna es la principal fuente de infección (25-50%). El involucro puede ser sistémico o aislado como compromiso hepático en la hepatitis neonatal. 1,3, 5

 

La hepatitis neonatal se refiere a un grupo de patologías que causan cambios morfológicos hepáticos similares en lactantes menores de 3 meses de edad, dentro de sus etiologías se encuentran Hepatitis A-E, VEB, adenovirus y herpes virus (CMV, Herpes virus simple), rubeola, parvovirus, enterovirus.1, 2

 

Aproximadamente el 40% de las colestasis en lactantes están dadas por hepatitis neonatal. 1

 

CUADRO CLÍNICO

 

La presentación clínica normalmente cursa asintomático. 1, 2, 5

 

Los pacientes pueden cursar síntomas leves que recuerdan a la mononucleosis con fiebre, ictericia y linfadenopatias. La ictericia y hepatitis son presentaciones menos frecuentes.1

 

Aunque la hepatitis causada por CMV congénita o adquirida generalmente es benigna y leve, esta enfermedad puede progresar a cirrosis y muerte. 1, 3, 5

 

La infección adquirida casi nunca se asocia a enfermedad significativa en el RN a término, porque el niño nace con anticuerpos protectores adquiridos pasivamente. En cambio, los RN prematuros de muy bajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro y nacen antes de la transferencia de las inmunoglobulinas maternas, la cual ocurre principalmente después de las 28 semanas de gestación. 5

 

La infección por CMV se ha reportado en diversas series de pacientes y puede participar como un factor etiológico de la colestasis neonatal o como un factor agravante. 3

 

La hepatitis suele ser poco sintomática, manifestándose en la mayoría de los casos por hepatomegalia o hepatoesplenomegalia, ictericia leve y aumento moderado de transaminasas, aunque se han descrito casos graves con afectación multisistémica, hipertensión portal y progresión a cirrosis. Las transaminasas aumentan aproximadamente 3 veces su valor normal (>200) alcanzan pico máximo 2 semanas posterior a infección y posteriormente descienden en la semana 5 a 6, aunque pueden permanecer elevadas durante meses. La recuperación espontanea en la mayoría de los casos. 1, 3, 5

 

En un estudio de 20 pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la mitad de los pacientes la ictericia duró tres meses, en 95% remitió antes de los seis meses de vida y sólo en un paciente persistió hasta el año de edad. En 55% de los pacientes, la colestasis desapareció durante los primeros cuatro meses de vida y la duración máxima documentada fue de 11 meses. En general, la ictericia remitió simultáneamente con la colestasis, en 40% de los pacientes las aminotransferasas se normalizaron antes de los seis meses de edad. 3

 

TRATAMIENTO PARA CITOMEGALOVIRUS

 

El tratamiento con Ganciclovir para niños inmunocompetentes con hepatitis por CMV es controversial y solo indicado en casos selectos. 2

 

El tratamiento con Ganciclovir generalmente solo se limita a pacientes inmucomprometidos (VIH, Leucemias, trasplantados). 2

 

En el caso de las infecciones congénitas, el mayor beneficio del tratamiento con Ganciclovir es la prevención de la pérdida auditiva. 6

 

Los paciente que reciben Ganciclovir generalmente tienen una mejoría con disminución de las enzimas hepáticas y bilirrubinas (en el caso de los colestasicos) pero los pacientes pueden cursar con recaídas y desarrollar hepatopatía crónica con cirrosis. 2

 

Los pacientes con hepatitis que no reciben tratamiento con Ganciclovir muestran disminución de enzimas y bilis en el primer año de seguimiento y generalmente no muestran recaída. 2

 

En relación con el daño hepático, el papel del tratamiento con ganciclovir es muy controvertido, ya que algunos autores lo apoyan porque puede favorecer una rápida resolución de la colestasis, además de normalización de las enzimas hepáticas, mientras que otros han observado reactivación de la infección y persistencia del daño hepático. 3, 4

 

Los resultados a largo plazo de los lactantes con hepatitis por CMV tratados con Ganciclovir son impredecibles. Algunos pacientes persisten con daño hepático a pesar de tratamiento. La terapia con Ganciclovir no previene la enfermedad hepática crónica. 4

 

En conclusión

 

  • La terapia con Ganciclovir para el tratamiento de hepatitis por CMV es controvertida hasta el momento,
  • Los estudios en los pacientes pediátricos son escasos, no existe suficiente evidencia sobre el beneficio de los pacientes tratados
  • Los escasos estudios a largo plazo no han demostrado que el Ganciclovir modifique los resultados en cuanto al daño hepático crónico y/o cirrosis.
  • El único beneficio demostrado principalmente en la infección congénita es la prevención de la perdida de la audición.
  • No existen criterios que determinen que pacientes deben recibir tratamiento con Ganciclovir
  • Cada paciente deberá ser individualizado analizando riesgo-beneficio considerando los efectos tóxicos y adversos del Ganciclovir.
  • Hacen faltan mas estudios al respecto

REFERENCIAS:

 

  • 1.- Tanju BO, Resit M, Bunyamin D, Hülya ON. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterology 2007, 7:9
  • 2.- Hasan T, Gülten S, Ateş K. Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir treatment in immunocompetent children. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 228-234
  • 3.- Sánchez AC, Baca LW, Roque G. Colestasis neonatal no obstructiva asociada a infección por citomegalovirus. Seguimiento a largo plazo de una serie de casos del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Bol Med Hosp Infant Mex 2009;66: 141-152
  • 4.- Vancikova Z, Kucerova T: Perinatal cytomegalovirus hepatitis: To treat or not to  treat with ganciclovir. J Pediatr Child Health. 2004, 40:444-8
  • 5.- Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por Citomegalovirus. An Pediatr (Barc) 2010
  • 6.- Smets k, De Coen k. Dhooge I. Selecting neonates with congenital cytomegalovirus infection for Ganciclovir therapy. Eur J Pediatr DOI: 10.1007/s00431-006-0192-2

 

Cita este articulo:

 

Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 dic – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=428

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