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Hepatitis por Citomegalovirus (CMV). Revisión de la Literatura

INTRODUCCIÓN

El Citomegalovirus es un virus DNA perteneciente a la familia de los herpes virus. Tiene amplia distribución mundial y alta seroprevalencia (aproximadamente 90% de la población mundial adulta). La infección generalmente ocurre en las 2 primeras décadas de la vida con pico máximo antes del año de edad.

La infección por CMV es universal, la seroprevalencia materna en nuestro país México es de aproximadamente el 91%. 3

La infección puede cursar asintomática si es contenida por el sistema inmune (es lo que generalmente ocurre) o puede evolucionar hacia la enfermedad.

  • Infección por CMV: en este caso el virus penetra al organismo, hay una multiplicación del mismo y existe una respuesta inmune (sin desequilibrio fisiológico) que contiene la infección (asintomático) con generación de anticuerpos específicos (IgM)
  • Enfermedad por CMV: En este caso la respuesta inmune es insuficiente y el sistema inmune se ve superado por el virus, ocasionándose de esta manera daño a uno o varios órganos o tejidos

La infección neonatal por CMV puede ser congénita u ocurrir al momento del parto al contacto con secreciones vaginales, al alimentarse con leche materna (25-50%), transfusión de hemoderivados y contacto con secreciones de pacientes infectados, la lactancia materna es la principal fuente de infección (25-50%). El involucro puede ser sistémico o aislado como compromiso hepático en la hepatitis neonatal. 1,3, 5

La hepatitis neonatal se refiere a un grupo de patologías que causan cambios morfológicos hepáticos similares en lactantes menores de 3 meses de edad, dentro de sus etiologías se encuentran Hepatitis A-E, VEB, adenovirus y herpes virus (CMV, Herpes virus simple), rubeola, parvovirus, enterovirus.1, 2

Aproximadamente el 40% de las colestasis en lactantes están dadas por hepatitis neonatal. 1

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CUADRO CLÍNICO

La presentación clínica normalmente cursa asintomático. 1, 2, 5

Los pacientes pueden cursar síntomas leves que recuerdan a la mononucleosis con fiebre, ictericia y linfadenopatias. La ictericia y hepatitis son presentaciones menos frecuentes.1

Aunque la hepatitis causada por CMV congénita o adquirida generalmente es benigna y leve, esta enfermedad puede progresar a cirrosis y muerte. 1, 3, 5

La infección adquirida casi nunca se asocia a enfermedad significativa en el RN a término, porque el niño nace con anticuerpos protectores adquiridos pasivamente. En cambio, los RN prematuros de muy bajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro y nacen antes de la transferencia de las inmunoglobulinas maternas, la cual ocurre principalmente después de las 28 semanas de gestación. 5

La infección por CMV se ha reportado en diversas series de pacientes y puede participar como un factor etiológico de la colestasis neonatal o como un factor agravante. 3

La hepatitis suele ser poco sintomática, manifestándose en la mayoría de los casos por hepatomegalia o hepatoesplenomegalia, ictericia leve y aumento moderado de transaminasas, aunque se han descrito casos graves con afectación multisistémica, hipertensión portal y progresión a cirrosis. Las transaminasas aumentan aproximadamente 3 veces su valor normal (>200) alcanzan pico máximo 2 semanas posterior a infección y posteriormente descienden en la semana 5 a 6, aunque pueden permanecer elevadas durante meses. La recuperación espontanea en la mayoría de los casos. 1, 3, 5

En un estudio de 20 pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez en la mitad de los pacientes la ictericia duró tres meses, en 95% remitió antes de los seis meses de vida y sólo en un paciente persistió hasta el año de edad. En 55% de los pacientes, la colestasis desapareció durante los primeros cuatro meses de vida y la duración máxima documentada fue de 11 meses. En general, la ictericia remitió simultáneamente con la colestasis, en 40% de los pacientes las aminotransferasas se normalizaron antes de los seis meses de edad. 3

TRATAMIENTO

El tratamiento con Ganciclovir para niños inmunocompetentes con hepatitis por CMV es controversial y solo indicado en casos selectos. 2

El tratamiento con Ganciclovir generalmente solo se limita a pacientes inmucomprometidos (VIH, Leucemias, trasplantados). 2

En el caso de las infecciones congénitas, el mayor beneficio del tratamiento con Ganciclovir es la prevención de la pérdida auditiva. 6

Los paciente que reciben Ganciclovir generalmente tienen una mejoría con disminución de las enzimas hepáticas y bilirrubinas (en el caso de los colestasicos) pero los pacientes pueden cursar con recaídas y desarrollar hepatopatía crónica con cirrosis. 2

Los pacientes con hepatitis que no reciben tratamiento con Ganciclovir muestran disminución de enzimas y bilis en el primer año de seguimiento y generalmente no muestran recaída. 2

En relación con el daño hepático, el papel del tratamiento con ganciclovir es muy controvertido, ya que algunos autores lo apoyan porque puede favorecer una rápida resolución de la colestasis, además de normalización de las enzimas hepáticas, mientras que otros han observado reactivación de la infección y persistencia del daño hepático. 3, 4

Los resultados a largo plazo de los lactantes con hepatitis por CMV tratados con Ganciclovir son impredecibles. Algunos pacientes persisten con daño hepático a pesar de tratamiento. La terapia con Ganciclovir no previene la enfermedad hepática crónica. 4

En conclusión

  • La terapia con Ganciclovir para el tratamiento de hepatitis por CMV es controvertida hasta el momento,
  • Los estudios en los pacientes pediátricos son escasos, no existe suficiente evidencia sobre el beneficio de los pacientes tratados
  • Los escasos estudios a largo plazo no han demostrado que el Ganciclovir modifique los resultados en cuanto al daño hepático crónico y/o cirrosis.
  • El único beneficio demostrado principalmente en la infección congénita es la prevención de la perdida de la audición.
  • No existen criterios que determinen que pacientes deben recibir tratamiento con Ganciclovir
  • Cada paciente deberá ser individualizado analizando riesgo-beneficio considerando los efectos tóxicos y adversos del Ganciclovir.
  • Hacen faltan mas estudios al respecto

REFERENCIAS:

  • 1.- Tanju BO, Resit M, Bunyamin D, Hülya ON. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterology 2007, 7:9
  • 2.- Hasan T, Gülten S, Ateş K. Cytomegalovirus hepatitis and ganciclovir treatment in immunocompetent children. The Turkish Journal of Pediatrics 2008; 50: 228-234
  • 3.- Sánchez AC, Baca LW, Roque G. Colestasis neonatal no obstructiva asociada a infección por citomegalovirus. Seguimiento a largo plazo de una serie de casos del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Bol Med Hosp Infant Mex 2009;66: 141-152
  • 4.- Vancikova Z, Kucerova T: Perinatal cytomegalovirus hepatitis: To treat or not to  treat with ganciclovir. J Pediatr Child Health. 2004, 40:444-8
  • 5.- Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por Citomegalovirus. An Pediatr (Barc) 2010
  • 6.- Smets k, De Coen k. Dhooge I. Selecting neonates with congenital cytomegalovirus infection for Ganciclovir therapy. Eur J Pediatr DOI: 10.1007/s00431-006-0192-2

 

Cita este articulo:

Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 dic – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=428

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Citomegalovirus (CMV), más común de lo que pensaba

Después de terminar mi  consulta de Infectología Pediátrica el día de hoy, decidí que este seria mi próximo tema a escribir en el Blog, dado que no es la primera que veo esta problemática, llegándome frecuentemente pacientes (niños y adultos) con CMV positivo

Les comento un poco acerca del caso para que vean una de las tantas iatrogenias que los médicos somos capaces de hacer, se trata de  un paciente masculino de 10 meses de edad, el cual es referido a mi consulta por presentar 2 exámenes con IgM positiva para CMV ambos de hace 3 meses.  Con el primer examen el paciente acudió al hospital donde yo laboro y ahí repitieron un segundo examen confirmando el resultado positivo, los residentes de pediatría  del servicio de urgencias habían comentado a los padres del paciente que tenían que internarlo por un periodo de 21 días, por que tenían que administrar un antiviral (ganciclovir) durante ese tiempo. Afortunadamente a alguien se le ocurrió preguntarme que opinaba del caso antes de iniciar el ganciclovir -. Me aseguré que el paciente fuera dado de alta lo mas pronto posible, antes de que a alguien mas se le ocurriera otra grandiosa idea, lógicamente sin ningún tipo de tratamiento ni ningún otro estudio, ya que las condiciones y  la historia clínica del paciente así lo indicaban.-  El paciente posterior a ser egresado fue a visitar a un pediatra particular quien al ver el resultado de IgM (+) para CMV elaboró una receta por Vilona®  (ribavirina) para el paciente, y por que no una receta por Aciclovir para ambos padres, por que el “Pediatra” les explicó que ellos le habían transmitido el virus al niño.

Me resulta difícil de darme cuenta que esta situación es bastante común (mas de lo que pensaba) y me resulta preocupante ver como pediatras en formación y ya “formados” bien sea por ignorancia o peor aun con conocimiento  de causa exponen a pacientes a fármacos altamente tóxicos como el ganciclovir  o hacen gastar a los pacientes y los exponen a fármacos sin ninguna indicación ni utilidad contra CMV como Aciclovir y Ribavirina. por lo que me dí a la tarea de hacer una pequeña revisión del tema que sirva de información a padres de familia que cada vez estan mas informados con la ayuda del internet y por que no a algún médico.

CITOMEGALOVIRUS

Introducción

El citomegalovirus (CMV) también conocido como  virus citomegálico, es un virus DNA el cual pertenece a la familia de los Herpes virus junto con otros 7 virus, siendo de la misma familia del virus de la varicela-zoster, el herpes simple y el virus Epstein Barr entre otros.   Su nombre se debe  al aumento de tamaño que sufren  las células infectadas por este virus.

El CMV es un virus ubicuo (es decir que esta presente en todos lados  al mismo tiempo) con amplia  distribución en todas las regiones y climas del mundo.  Puede ser transmitido de persona a persona a través de secreciones (orina, saliva) transmisión sexual (semen, secreciones vaginales) de madre a hijo durante el embarazo, durante el parto y a través de la leche materna y por transfusiones de sangre o trasplante de órganos.  El virus se propaga rápidamente dentro del círculo hogareño y en centros de atención pediátricos (guarderías, escuelas, hospitales)

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Epidemiología

Más del 90% de la población adulta en el mundo ha adquirido la infección por CMV, y la gran mayoría ha cursado asintomático y no ha requerido ningún tipo de tratamiento.

Una vez  que se ha adquirido la infección por CMV,  este permanecerá latente  dentro de los leucocitos (células blancas de la sangre) de por vida, pudiendo reactivarse en caso de cursar con alguna enfermedad que cause inmunocompromiso (cáncer, VIH-SIDA, trasplantes)

La infección se adquiere principalmente durante la infancia, principalmente en el primer año de vida, sobre todo en bebés que son alimentados con seno materno.

Sintomas

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no dan ningún síntoma, cuando los dan estos por lo general son leves, similares a un resfriado, y solo en raras ocasiones puede ser una enfermedad grave sobre todo en determinados grupos de personas de alto riesgo como bebés prematuros cuyas madres se infectan durante el embarazo, niños o adultos cuyos sistemas inmunitarios han sido debilitados por una enfermedad o tratamiento farmacológico, como los receptores de trasplantes de órganos, cáncer  o las personas infectadas por el VIH.

Los síntomas de infección por CMV varían en función de la edad y del estado de salud de la persona infectada y de cómo se haya producido la infección, en general todos cursan asintomáticos pero algunos pueden llegar a presentar datos de enfermedad.

En algunos bebés que adquieren la infección durante el embarazo  pueden presentar  síntomas desde el nacimiento, los cuales pueden incluir: parto prematuro, tamaño reducido para la edad gestacional, ictericia, hígado y bazo engrosados, microcefalia (cabeza pequeña), convulsiones, erupciones y dificultades para comer. Estos bebés también corren más riesgo de desarrollar problemas auditivos, visuales, neurológicos y evolutivos.

Algunos bebés y niños pequeños infectados posterior al nacimiento pueden desarrollar neumonía, hepatitis, o erupciones cutáneas.

Los niños mayores o los adolescentes que contraen la infección por CMV pueden presentar síntomas similares a los de las mononucleosis, incluyendo fatiga, dolores musculares, dolor de cabeza, fiebre e hígado y bazo engrosados. Estos síntomas suelen ser leves y generalmente duran solo entre dos y tres semanas.

En las personas que han recibido trasplantes de órganos o con sistemas inmunitarios debilitados, el CMV puede provocar infecciones graves. En las personas con SIDA o VIH, la infección por CMV puede afectar a los pulmones, el sistema nervioso, el tubo digestivo y los ojos, pudiendo provocar ceguera.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de infección por CMV lo mas común es solicitar un perfil de TORCH (Toxoplasma, Otros como Sifilis y VIH, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes simple)  donde se determinan anticuerpos IgG e IgM, donde IgG representaría anticuerpos de memoria reflejando una infección pasada es decir que muy seguramente adquirimos alguna vez la infección como el 90% de la población adulta y estos anticuerpos permanecerán positivos el resto de nuestra vida, los anticuerpos IgM indican una infección reciente o activa lo que no significa necesariamente que estemos enfermos o que necesitemos algún tratamiento para este virus. La producción de IgM inicia a las 4 a 7 semanas de adquirida la infección  y persisten hasta 16 a 20 semanas después.

Existen otras pruebas diagnósticas mas sofisticadas como el cultivo viral,  Antigenemia y Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)

Tratamiento

Los únicos fármacos aprobados para el tratamiento del Citomegalovirus son Ganciclovir, Valganciclovir, Foscarnet, Cidofovir, todos ellos altamente tóxicos y con  muchos efectos adversos.

La gran mayoría de todas las infecciones por CMV no requieren ningún tratamiento antiviral.

Solo se recomienda el tratamiento en pacientes con características especiales, generalmente con algún tipo de inmunocompromiso como pacientes con VIH-SIDA, trasplantados, con cáncer como Leucemias, recién nacidos prematuros con afecion de sistema nervioso central.

Prevención de la infección por CMV

En la actualidad, no existe ninguna vacuna para prevenir la infección por CMV. En aquellas personas que están en contacto con niños regularmente, sobre todo las mujeres embarazadas o las que podrían quedarse embarazadas, lavarse las manos frecuentemente es una medida eficaz para reducir el riesgo de infección al exponerse al CMV.

Una madre con infección por CMV no debería dejar de amamantar a su bebé, ya que se considera que las ventajas de la lactancia materna superan los riesgos de contagiar el CMV al bebé, y es poco probable que este último desarrollara síntomas en el caso de que se infectara

El paciente con infección por CMV deberá ser tratado como todo paciente con las medidas de higiene universales como el lavado de manos, los niños no deberán ser excluidos de las escuelas o guarderias

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