Infecciones micóticas Nosocomiales

Infecciones micóticas

Los hongos constituyen un grupo muy numeroso de organismos (se han descrito aproximadamente 500.000, pero se estima que pueden existir entre 1 y 1,5 millones de especies) que presentan una amplia distribución en la naturaleza

Las infecciones por hongos son la cuarta causa de infección en las unidades de cuidados intensivos.

Los hongos patógenos son básicamente microscópicos: filamentosos y levaduriformes

Los hongos filamentosos (mohos) en medios de cultivo sólido y también sobre cualquier superficie en la que se desarrollen, por ejemplo frutas u otros alimentos producen colonias algodonosas características. Al microscopio los hongos filamentosos presentan unas estructuras tubulares que se denominan hifas.

Levaduriformes: generalmente dan lugar a colonias lisas que recuerdan a las bacterianas en medios de cultivo sólidos, Dichas colonias están formadas por agregados de células individuales denominadas levaduras, se dividen por gemación o por fisión binaria. Pueden formar  cadenas cortas denominadas seudohifas (seudomicelio)

Las infecciones micóticas pueden ser leves y superficiales como en la mayoría de las personas sanas. Las infecciones graves e invasivas generalmente se observan en pacientes inmunocomprometidos.

Las infecciones nosocomiales por hongos han venido en aumento en las ultimas 2 décadas. Esto asociado a la mayor sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos.

Un grupo de pacientes que ve afectado por estas micosis son los pacientes con cáncer.  Otros grupos afectados como los pacientes con VIH-SIDA, diabéticos, enfermedades reumatológicas como LES en los que se utilizan esteroides y neonatos prematuros.

Los avances en la medicina han traído además de mayor sobrevida para los pacientes la aparición de infecciones emergentes y oportunistas como las micosis.

 

  • La introducción de catéter vasculares centrales
  • Nuevas quimioterapias más agresivas
  • Nuevas modalidades de ventilación  mecánica
  • Antibióticos de amplio espectro
  • Trasplantes de órganos
  • Inmunosupresores

 

Factores de riesgo para micosis invasivas

 

  • Antibióticos de amplio espectro
  • Inmunocompromiso
  • Cirugía abdominal
  • Esteroides
  • Prematurez
  • Catéter venoso central
  • Nutrición parenteral
  • Colonización de 2 o más sitios del cuerpo

Las micosis invasivas presentan alta mortalidad. La fungemia tiene mayor mortalidad que la bacteriemia que va del 40 al 60% La Candida sp. Es la más frecuentemente asilada ocupando hasta un 80% de los casos, seguida de especies de Aspergillus con un 10% y el resto a otras especies de hongos como mucormicosis, PenicilliumRizophus, etc.

Candida

Existen más de 200 especies de Candida, algunas son parte de nuestra flora microbiológica normal y sólo el 10% son responsables de infecciones en las personas. La Candida spp es parte de la flora normal endógena. La Candida albicans es la que se ve relacionada con mayor frecuencia a infecciones.

Factores de riesgo para candidemia

1) el incremento de la colonización fúngica, usualmente atribuible al uso de antibióticos

2) la ruptura de las barreras naturales: piel, epitelio y mucosa

3) la pérdida del mecanismo inmunitario que favorece la diseminación y la proliferación en los órganos y tejidos

la Candida sp puede adherirse a la superficie de distintas células como epitelio cutáneo, orofaríngeo, urinario, cervical, gastrointestinal y  vascular, y a materiales inertes como plástico, nylon, PVC, polietileno,utilizados en catéteres venosos, formando un complejo denominado biopelícula

Los pacientes con mayor riesgo de una micosis invasiva por hongos filamentosos  (Aspergillus) capaces de transmitirse por vía aérea son los pacientes con cáncer hematológico. El Aspergillus es un género de alrededor de 200 hongos (mohos), y es ubicuo

Los brotes de infecciones fúngicas por hongos filamentosos se han descrito especialmente en pacientes neutropénicos. Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construcción y renovación dentro y alrededor de hospitales y otros  con mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de ventilación o filtración del aire

El cuadro clínico de una infección micótica es difícil de diferenciar de una infección bacteriana.  El diagnóstico debe estar orientado por la epidemiología del paciente, las manifestaciones clínicas. El estándar de oro para el diagnóstico de las infecciones micóticas es el cultivo.

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Infección por Candida. Candidiasis y Candidemia. Diagnóstico y Factores de Riesgo.

La candidiasis (o candidosis) es la micosis cosmopolita oportunista más frecuente, que tiene tropismo por mucosas, piel, uñas y tejidos profundos, es causada por un hongo levaduriforme del genero Candida. Esta forma parte de la microbiota del humano, que habita la piel, mucosas, tracto respiratorio y digestivo.

Para causar enfermedad, se requieren de factores de oportunismo entre los que destacan: prematurez, desnutrición, neoplasias, inmunodefiuciencias, tratamientos con inmunosupresores o con antibióticos de amplio espectro por tiempos prolongados.

La gravedad de esta patología está en función de la forma clínica y de los factores predisponentes. Las candidiasis superficiales, generalmente tienen un buen pronóstico, no así las sistémicas.

Los pacientes que presentan candidemia tienen mal pronóstico en comparación con aquellos que presentan bacteriemias nosocomiales.

La candidemia se define como la presencia en sangre de Candida spp. evidenciada mediante el aislamiento del agente en el hemocultivo. Existen tres formas clínicas de presentación: a) candidiasis diseminada aguda, b) candidiasis diseminada crónica, c) candidemia transitoria.

La candidemia se considera actualmente la cuarta causa de infección en la mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos.

Las infecciones por Candida spp. son una importante causa de mortalidad y morbilidad en pacientes críticos. La detección rápida de la presencia de la levadura en sangre y otros tejidos es un objetivo que recientemente se intenta abordar aplicando distintos métodos moleculares de diagnóstico.

El hemocultivo, aunque se considera el estándar de oro para el diagnostico de candidemia, requiere de varios días para el establecimiento del diagnóstico específico. Dado que existe retraso, poco aislamiento y baja sensibilidad para el diagnóstico, se requiere de métodos más rápidos, sensibles y específicos que permitan el diagnóstico temprano y confiable de este tipo de infecciones.

La positividad del hemocultivo depende de varios factores como: el número de levaduras por mililitro en sangre durante la fungemia, la viabilidad de las levaduras una vez iniciada terapia antifungica, el número de muestras cultivadas y la forma clínica de presentación.

Los métodos convencionales basados en el cultivo, tienen una sensibilidad estimada de un 15 a 50% y necesitan un mínimo de 48 a 72 horas para ofrecer un diagnóstico.

Actualmente están en desarrollo y en proceso de validación una serie de técnicas diagnósticas independientes del cultivo, que permitirían la instauración de un tratamiento precoz o adelantado.

La infección fúngica no suele ofrecer manifestaciones clínicas definidas que permitan establecer el diagnostico.

Las manifestaciones más frecuentes son similares a la sepsis bacteriana, incluye fiebre persistente, hipotermia e inestabilidad hemodinámica. Los datos clínicos de la enfermedad no son específicos; muchas de estas infecciones por lo común se presentan en pacientes críticamente enfermos, en quienes se hace imperante el rápido reconocimiento del agente patógeno para el adecuado manejo.

Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de candidemia, a mayor número de ellos, mayor es la probabilidad de desarrollar infección por Candida. Dentro de estos factores de riesgo destaca el uso de antibióticos de amplio espectro el cual está presente prácticamente en el 100% de los pacientes.

Se han realizado diversos trabajos para tratar de establecer los factores de riesgo para candidemia, y las escalas para el diagnóstico clínico de la misma, sin que hasta el momento se pueda establecer el diagnóstico de sepsis por Candida mediante la clínica, siendo necesario el diagnóstico microbiológico.

Una de la pruebas para el diagnóstico de candidemia es la PCR (reacción en cadena de polimerasa). Cualquiera de los métodos basados en biología molecular han mostrado mayor rapidez que los convencionales que precisan el crecimiento in vitro de la levadura.

Las técnicas de diagnóstico de laboratorio basadas en métodos de amplificación genómica, como la PCR, pueden resultar una alternativa rápida y más sensible que los métodos convencionales de cultivo, para la detección temprana de candidemia en pacientes críticos. Presentan una sensibilidad que va del 73 al 100% y una especificidad del 72 al 100%, capaz de detectar genero y especie de Candida.

Otra prueba consiste en la detección de antígeno polisacárido de Candida (manano) por técnica de aglutinación con partículas de látex, recubiertas de un anticuerpo monoclonal de rata EBCA-1 dirigido contra los oligomanósidos de Candida spp., detecta cantidades de manano en suero mayores de 2.5 ng/ml.

La sensibilidad de la detección de antígeno varía desde un 25 a 65%, dependiendo de varios factores, entre ellos el tiempo de toma de la muestra, generalmente el antígeno es detectable en sangre en etapas tempranas de la enfermedad, antes de la aparición de anticuerpos séricos. Otro factor es el estado inmunológico del paciente, ya que en los inmunocomprometidos hay mayor posibilidad de detectar antígeno contra Candida debido a la pobre respuesta inmunológica para desarrollar anticuerpos. La presencia de antígenos contra candida es un indicador especifico de enfermedad invasiva, con una especificidad del 100%.

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