Prescripción de Antibioticos en visitas ambulatorias por Asma

Resulta increíble ver todas las propiedades que algunos médicos les atribuyen a los antibióticos, entre otras propiedades encontramos que los utilizan con como analgésicos, antipiréticos, anti-inflamatorios, anti-virales, broncodilatadores, etc, pero sobre todo como ansiolíticos, si leyeron bien “Ansiolíticos” pero no para el paciente, en este caso como ansiolítico para el médico que al parecer el prescribir un antibiótico a un paciente le disminuye su ansiedad y lo deja mas tranquilo, aunque en el fondo sepa que el paciente realmente no necesitaba el antibiótico; tal es el caso del Asma, si bien el paciente con Asma puede tener un cuadro respiratorio muy aparotoso es bien sabido que los antibióticos carecen de utilidad durante una crisis asmatica.

 

A continuación cito un articulo muy interesante del Pediatrics :

 

prescripción de antibióticos pediátricos durante visitas ambulatorias por  Asma

 

Cuando los niños visitan a su médico de cabecera o servicio de urgencias para el tratamiento del asma, ninguna de las guias clínicas recomiendan los antibióticos como un remedio, sin embargo, casi 1 millón de prescripciones inadecuadas de antibióticos se prescriben anualmente en los Estados Unidos en las visitas por  asma.

 

En el estudio, “prescripción de antibióticos pediátricos durante visitas ambulatorias por  Asma”, publicado en la revista Pediatrics, autores del estudio revisaron los datos de las Encuestas Nacionales de Atención Médica Ambulatoria y del Hospital Nacional de Atención Médica Ambulatoria, las visitas a las salas de emergencia y consultorios por niños menores de 18 años de edad fueron evaluados para determinar la frecuencia de prescripciones de antibióticos. De 1998 a 2007  se estima que ocurrieron 60.4 millones visitas por asma. Los códigos de la  Clasificación Internacional de Enfermedades  se utilizaron para evaluar la coexistencia de condiciones que justifican el uso de antibióticos.

 

Los resultados indican que los antibióticos se prescriben de manera injustificada  a  1 de cada 6 visitas pediátricas de atención ambulatoria por  asma.

 

La co-prescripción de corticoides sistémicos se asoció con una mayor probabilidad de prescripción de antibióticos, lo cual sugiere que la severidad de los síntomas del asma pueden influir en la decisión de prescribir antibióticos. Por el contrario, en las visitas que se proporcionó educación sobre el asma por el médico tratante, fué menos probable que se prescribieran antibióticos. Teniendo en cuenta que la prescripción inadecuada de antibióticos puede llevar a infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos, la educación del paciente puede ser una manera de reducir la prescripción de antibióticos innecesarios.

 

Cabe recordar que la resistencia bacteriana es un grave problema a nivel mundial y que lamentablemente va en ascenso, por lo que cada vez que vayamos a prescribir un antibiótico siempre hay que pensarlo 2 veces antes de hacerlo. SI NO ACTUAMOS HOY, NO HABRÁ CURA MAÑANA

la máxima Hipocratica “Ante todo no dañar” Uso racional de Antibióticos

medico¿Usar antibioticos injustificadamente no hace daño?

 

Alguna vez han escuchado la frase “ponle o dejale antibiótico, al fin que no le hace daño”, bueno pues lamentablemente yo la he escuchado mucho, debido a que muchos médicos creen que es preferible que un paciente tenga un antibiótico aunque sepan que no es necesario teniendo la idea que el antibiótico (injustificado) lejos de hacerle mal,  le traera beneficios como prevenirle infeciones.

 

Ejemplo, ingresa un paciente con diagnóstico de neumonía e inician tratamiento antibiótico, a las 24 hrs el paciente esta asintomatico y no se integra diagnóstico clínico de neumonía, lo mas seguro es que el paciente nunca haya tenido neumonía ya que esta no cura en menos de 24 hrs por muy bueno que sea el antibiótico, entonces cuando se cuestiona a los médicos sobre la suspensión de los antibióticos  exponen varios argumentos como “pues dejarle el antibiòtico no le hace daño“, “es que ya compraron el antibiótico entonces hay que terminarlo“, ” tu ponle el antibiótico al fin que tu no lo estas pagando“.

 

El que un paciente haya iniciado un antibiótico no significa forzosamente que deba cumplir un determinado periodo de tiempo con él,  este puede ser suspendido en cuanto se considere “injustificado” asi lleve una dosis o así le falte una dosis para concluir tratamiento, se  genera mayor resistencia bacteriana al administrar un tratamiento de 7 o 14 dias de un antibiótico injustificado que al suspenderlo al tercer o cuarto día.

 

Cuando estaba en formación en la especialidad de Infectología mis maestros ejemplificaban lo aterior a manera de broma “Estas en un callejón obscuro en la noche, te salen 20 “Negros” y te empiezan a violar uno por uno, cuando va el quinto “Negro” llega la policia al callejón y pregunta ¿que pasa aqui, todo bien? ¿que contestarias? “si oficial, todo bien, me estan violando los negros, ya van 5, pero como ya empezaron, dejelos, solo me faltan 15“; No verdad, bueno es lo mismo con los antibóticos

Si se considera que los antibioticos estan siendo administrados injustificadamente es mejor suspenderlos inmediatamente,  sin que forzosamente se cumpla  un periodo de tiempo o bien por la idea de que el antibiótico (injustificado) no hace daño.

 

Para finalizar les dejo una cita de un médico de los años 60´s,  la cual lamentablemente no aplicanmos en nuestros tiempos.

 

La terapia con antimicrobianos salva miles de vidas y alivia muchos sufrimientos…. A pesar de su uso correcto pueden ocurrir efectos indeseables, daño y muerte, pero este riesgo esta especialmente asociado a una prescripción indiscriminada…. El uso optimo de los antimicrobianos puede ser conseguido con la comprensión de cual es su lugar en la terapéutica, su valor y la administración de una adecuada dosis en el tiempo correcto….. La máxima Hipocrática “Ante todo no dañar” o la cuestión ¿Es el medicamento realmente necesario?  Son pertinentes.

Fiebre por Antibióticos. Tenlo en Mente

termometro

 

Fiebre por antibióticos, Siempre tenlo en Mente

Fiebre por antibióticos

Alguna vez se han topado con un paciente en tratamiento antibiótico el cual pese a persistir con fiebre luce en buenas condiciones generales y ha mejorado e incluso curado de su proceso infeccioso inicial, pero persiste con fiebre.

 

 

Los antibióticos representan una causa frecuentemente olvidada de fiebre en la edad pediátrica. Son diversos los antibióticos que pueden causar fiebre por su administración, especialmente los betalactamicos son una de las causas más frecuentes de fiebre por medicamentos.

 

¿Qué es la fiebre por antibióticos?

 

La fiebre por antibióticos presenta características bien definidas. Ocurre en un paciente en el que se han excluido otras causas de fiebre, puede coincidir con la administración del antibiótico causante, carece de efectos perjudiciales relevantes para el paciente, luce en buenas condiciones generales, no deja secuelas y se resuelve fácilmente con la suspensión del antibiótico.

 

El diagnóstico oportuno de la fiebre por antibióticos evita someter al paciente a estudios paraclínicos no justificados y la administración prolongada de antibióticos disminuyendo así la aparición de resistencias bacterianas y los costos asistenciales.

 

Hay que recordar que fiebre no es sinónimo de infección, siempre que estemos ante un paciente con fiebre habrá que cuestionarse si la fiebre es origen diferente al infeccioso. El que un paciente tenga fiebre no significa que el paciente deba recibir un tratamiento antibiótico.

 

Aunque el diagnóstico de fiebre por antibióticos es un diagnóstico de exclusión siempre habrá que tenerlo en mente. Si las condiciones del paciente lo permiten no hay que tener miedo a suspender los antibióticos a un paciente con fiebre.

 

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL USO INADECUADO DE ANTIBIÓTICOS EN EL MEDIO HOSPITALARIO

El consumo masivo e irracional de antibióticos en los últimos 60 años ha llevado a la aparición de mecanismos de resistencia bacteriana. Las consecuencias en los pacientes infectados por bacterias resistentes son relevantes no sólo en términos médicos sino económicos.

 

En los últimos años, las enfermedades infecciosas han repuntado y pasado a ser una de las principales causas de mortalidad.

 

Se considera que las infecciones nosocomiales conllevan un aumento en la morbimortalidad y costos económicos, y que el 70% de estas infecciones son causadas por microorganismos resistentes.

 

La resistencia bacteriana aumenta el riesgo de una terapia inadecuada, lo cual prolonga la infección y facilita la transmisión del microorganismo a otros pacientes. Esto no sólo afecta al paciente infectado sino a quienes los rodean.

 

La OMS estima que alrededor del 50% de todos los antibióticos que se consumen en el mundo son administrados innecesariamente, y esto no excluye el ámbito hospitalario.

 

Se estima que  a 1 de cada 3 pacientes internados en un hospital  le es administrado al menos un antibiótico y el uso inadecuado de  antibióticos en estos pacientes hospitalizados varía entre un 40 a 70%.

 

En las últimas dos décadas se han incrementado las investigaciones para explorar las causas y las formas de controlar o prevenir la resistencia a los antibióticos. Estudios con base en diseños epidemiológicos han demostrado  distintos grados de asociación entre la resistencia a un antibiótico particular y sus niveles de consumo, las áreas del hospital con mayor tasa de resistencia son aquellas con la tasa más alta de uso de antibióticos, cuanto más tiempo de exposición tenga un paciente a un antibiótico mayor será la probabilidad de colonizarse por bacterias resistentes y por lo tanto de adquirir una infección por estas.

 

La implementación de programas para optimizar el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados ha demostrado reducir el uso inadecuado de antibióticos entre un 22 a 36%, lo que puede reflejar un ahorro anual de $200,000 a $900,000 USD, normalmente para un hospital el gasto en antibióticos representa un aproximado del 15% de su presupuesto total anual y  entre un 30 a 40% del presupuesto total para medicamentos en general.

 

Según las recomendaciones aceptadas para la prevención de aparición y diseminación de resistencias, todo hospital debería contar con los siguientes 3 elementos:

 

1.- Comité de prevención y control de infecciones nosocomiales

2.- Servicio de epidemiologia con un programa de detección y control de microorganismos resistentes para evitar su diseminación

3.- Programas para el control y optimización del uso de antibióticos (servicio de Infectología y farmacia)

Existen múltiples estrategias que se han utilizado para tratar de disminuir el uso irracional de antibióticos a nivel hospitalario. Las medidas se pueden dividir en 2 grandes grupos: restrictivas y no restrictivas.

 

Medidas para el control y optimización del uso de antibióticos
Restrictivas
  • Formularios de Justificación
  • Ordenes de parada automática
  • Aprobación por Infectología
No restrictivasEducativas
  • Formación y educación
  • Guías clínicas
Optimizadoras
  • Desescalamiento
  • Rotación cíclica de antibióticos
  • Combinación
  • Tratamientos cortos
  • Terapia secuencial

 

En general y de acuerdo estudios de la “Colaboración de Cochrane” las medidas restrictivas tienen una mayor repercusión y en un menor periodo de tiempo que las medidas no restrictivas

 

RESTRICTIVAS

Ordenes de parada automática

 

Prescripción protocolizada y parada automática del surtimiento por parte de farmacia de ciertas prescripciones antibióticas como el caso de  las profilaxis quirúrgicas (de las cuales normalmente solo es requerida 1 dosis y máximo 3 dosis de antibiótico), parada automática de antibióticos indicados más de 14 días.

 

Observaciones: en situaciones especiales donde se requiera continuar con la administración de antibióticos esta deberá ser justificada y autorizada. Esta medida reduce en gran medida el uso inadecuado de antibióticos del área quirúrgica y en aquellos casos donde por error se sigue pasando la indicación del antibiótico sin haber llevado un conteo adecuado de los días de administración. Dentro de sus contras esta política excepcionalmente podría llegar a retrasar algunos tratamientos antibióticos por la suspensión de los mismos.

 

Aprobación por Infectología.

 

Esta es una política que es llevada en muchos hospitales, en esta medida es indispensable la autorización del Infectólogo para el uso de ciertos antibióticos, generalmente aquellos de amplio espectro y de costo elevado. Se maneja una lista de antibióticos restringidos que requieren una valoración y autorización por parte de Infectología y otra lista que se puede manejar sin restricciones.

 

Observaciones: esta política ha demostrado resultados exitosos en la reducción del uso inadecuado de antibióticos, reducción de resistencias bacterianas y mortalidad. Dentro de sus contras están que pueden generarse situaciones conflictivas de los profesionales quienes consideran que las intervenciones del Infectólogo lesionan su autonomía. Al adoptar esta política el Infectólogo debe contar con todo el respaldo de las directivos  hospitalarios que le otorguen la autoridad para intervenir, modificar o suspender tratamientos antibióticos, en el caso ser surgimiento de conflictos siempre se dará el beneficio de la duda al paciente y se discutirán los casos ante el comité de infecciones nosocomiales o comités de antibióticos.

 

Formularios de justificación

 

Todos los médicos que indiquen  un antibiótico deberían poder justificar su uso. Los formularios son útiles para no surtir recetas donde se duplique el espectro antimicrobiano (ejemplo ceftriaxona + amikacina) o 2 antibióticos de la misma clase, evitar dosis erróneas o sobredosis de antibióticos, verificar que los antibióticos solicitados concuerden con el diagnóstico infeccioso o microorganismo aislado,  llevar un mejor control sobre la posología y duración del tratamiento.

 

NO RESTRICTIVAS

 

EDUCATIVAS

Educación, formación y guías clínicas

 

Proporcionar educación continua e información al personal que prescribe antibióticos, elaboración de cursos, carteles, folletos, reforzar el diagnóstico de las enfermedades infecciosas,  encuentros educativos, encuestas y retroalimentación, programas educativos basados en evidencia médica, distribución de guías de manejo en diferentes medios de difusión.

Observación: aunque las medidas educativas son la piedra angular para la disminución del abuso de antibióticos, sin intervención continua estas medidas resultan de bajo impacto para el control de antibióticos

 

OPTIMIZADORAS

Desescalamiento o desintensificación

 

Consiste en iniciar con antibióticos de muy amplio espectro en aquellos pacientes gravemente enfermos y posteriormente reducir el espectro de acuerdo a los resultados microbiológicos o la evolución clínica del paciente. Esta medida reduce la posibilidad de tratamientos inadecuados en pacientes graves con mínimo impacto sobre la epidemiologia hospitalaria y sobre el riesgo de superinfección.

 

Observaciones: la mayoría de los médicos se resiste a reducir el espectro antibiótico ante la buena evolución clínica del paciente con un antibiótico de amplio espectro. El éxito de esta medida estará en relación a la tasa de documentación microbiológica.

 

Terapia secuencial

 

Consiste en la conversión del tratamiento antibiótico parenteral o intra-venoso a tratamiento por vía oral. Esta conversión debe realizarse lo antes posible, sin que se vea comprometida la respuesta terapéutica y después de haberse producido una mejoría clínica. Esta conversión no implica que deba administrarse el mismo medicamento que se administraba I.V. por vía oral.

 

Observaciones: No existe una regla universal que defina el tiempo óptimo para el cambio al tratamiento oral, la decisión debe ser individualizada.

 

Ciclado de antibióticos

 

Consiste en seleccionar un antibiótico o grupo de antibióticos y no utilizarlos por un periodo de tiempo (1 mes a 2 años) y posteriormente reemplazarlo por otro antibiótico para las mismas indicaciones. Esto supone que al retirar y restringir el uso de un antibiótico determinado por un periodo de tiempo las resistencias para este antibiótico disminuirá, así cuando se reintroduzca este será más efectivo.

 

Tratamientos cortos

 

Diversos estudios han demostrado que los tratamientos cortos (<7 días) pueden ser tan efectivos como los periodos convencionales (7-21 días), los tratamientos cortos es uno de los 12 pasos que propone la CDC para la reducción de resistencias bacterianas y consiste en dejar de otorgar tratamiento antibiótico si se considera curado el proceso infeccioso y esto puede ocurrir antes de los 7 días, un tratamiento antibiótico no tiene que cumplir precisamente un periodo de tiempo predeterminado (7, 10, 14 o 21 días) y puede ser suspendido antes si se considera resuelto el proceso infeccioso.

 

Observaciones: cada paciente deberá ser individualizado, la definición de “curación” puede ser subjetiva lo cual puede generar conflictos entre los profesionales. Debe existir cooperación para tratar disminuir los días de tratamiento antibiótico como drenajes de abscesos y retiros de dispositivos infectados.

 

Terapias combinadas

 

La terapia combinada consiste en otorgar más de un antibiótico para tratar de disminuir o retrasar la aparición de resistencias, el ejemplo clásico es el tratamiento de la tuberculosis con 4 drogas. Busca el efecto de aditivo de ciertas combinaciones antibióticas, también llamada sinergia, no todas las bacterias son susceptibles a la sinergia antibiótica. La terapia combinada se debería reservar para casos específicos como infecciones de etiología polimicrobiana, cuando se aíslen microorganismos susceptibles al sinergismo como Pseudomonas y Enterococcus.

 

Observaciones: esta medida tiene inconvenientes  como la incompatibilidad entre ambos antibióticos elegidos o antagonismo en sus mecanismos de acción, aumenta el riesgo de efectos adversos y puede aumentar los costos. En la mayoría de lo posible se debe utilizar monoterapia.

Factores que contribuyen al uso inadecuado de antibióticos

Buenas intenciones
 
Muchos médicos piensan que los antibióticos siempre son la mejor opción para ofrecer a un paciente. El temor a las consecuencias de no prescribir los antibióticos, con frecuencia innecesarios, lleva a veces al médico a prescribirlos, justifi cando su conducta en ciertas enfermedades con el argumento de la prevención de complicaciones o posibles secuelas y al mismo tiempo con el argumento que los antibióticos no producen ningún daño. Todo esto hace de los antibióticos los denominados “fármacos del miedo” o “los medicamentos mágicos o milagrosos”.
Presión del paciente
 
 López-Furtz en su capítulo “Factores culturales y sociales que determinan la prescripción de antibióticos” describe en detalle este fenómeno por el cual el paciente presiona la prescripción de antibióticos. Cumple un papel importante la concepción mágica sobre su poder curativo, la relación arraigada entre fi ebre, infección y gravedad clínica y la búsqueda permanente por el “nuevo antibiótico”. Lo preocupante es que Buttler y cols.  demostraron en un estudio sobre la prescripción de antibiótico en infecciones respiratorias altas, que si el médico percibía que el paciente esperaba recibir un antibiótico, la prescripción aumentaba hasta diez veces. Además, muchas veces se piensa que si el paciente no recibe la prescripción antimicrobiana decidirá ir a  consultar a otro médico que cumpla su demanda.
Presión de tiempo
 El tiempo de la consulta médica y de valoración de pacientes en los diferentes sistemas de salud ha disminuido, lo que dificulta no sólo un mejor diagnóstico sino en caso de considerar que no se requiere antibióticos, probablemente demandará más tiempo la justificación ante el paciente, por lo que muchas veces se opta por el camino más fácil: la prescripción de la receta. “Hacer una receta por un antibiótico toma 1 minuto, explicar al paciente que no requiere antibióticos puede tomar mucho tiempo”
 
 
Incertidumbre diagnóstica 
 la prescripción de antibióticos en la práctica general se basa con frecuencia en el diagnóstico clínico de infecciones con un alto grado de incertidumbre diagnóstica, lo que supone una incertidumbre adicional ya que, antes de afrontar la decisión de prescribir un antibiótico, el médico debe evaluar si el cuadro clínico es de origen bacteriano o no. En muchas ocasiones se decide administrar antibióticos por la existencia de incertidumbre diagnóstica, y no por haber diagnosticado una infección bacteriana.
 Tomado de: Uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicio. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Direcion de salud publica.