Uso inadecuado de antibióticos. Alguien está exento?

Quien esté libre de pecado que tire la primera piedra”.

Son pocas las especialidades médicas que escapan al uso de los antibióticos, por lo tanto pocos los médicos que están exentos de hacer un uso inadecuado de los mismos.

La OMS estima que aproximadamente el 50% de todos los antibióticos utilizados en el mundo se hace de manera inadecuada. Este porcentaje varía dependiendo del padecimiento, grupo de edad, época del año y otros factores pudiendo llegar hasta el 70% en algunos casos como en los cuadros diarreicos en menores de 5 años.

medico haciendo una receta

En cuestión de antibióticos aquel médico que no haya hecho un uso inadecuado de ellos, es aquel que nunca ha expedido alguna receta por un antibiótico, tal vez sea el caso del patólogo o el radiólogo, pero es casi seguro que el médico que maneja antibióticos hará algún uso inadecuado de ellos, se dé cuenta o no de ello.

Aunque habrá médicos que  manejan antibióticos y afirmen que todos sus antibióticos son utilizados adecuadamente, esto solo denotará ignorancia por parte del médico quien a su juicio todos sus antibióticos tiene una indicación correcta.

Aclaremos que el término en cuestión es el “Uso inadecuado” y para ello mejor definiremos lo que es  el “Uso adecuado de antibióticos”. Usar adecuadamente un antibiótico significa que los pacientes reciban antibióticos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad, la elección del antibiótico  debe regirse por los principios generales de uso “racional” y por la elección, entre las diversas opciones de aquella que represente el mayor beneficio terapéutico, la curación bacteriológica y la mayor eficiencia desde un punto de vista farmaco-económico, todo lo anterior ajustado a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente. 

En el uso inadecuado de antibióticos podemos incluir varios rubros que enlistaremos a continuación.

doctor receta antibioticos

Administración injustificada: En mi opinión el peor caso de “uso inadecuado de antibióticos”. Cuando se indica un antibiótico a sabiendas que no tiene una justificación terapéutica, o peor aun pensando que tendrá un beneficio terapéutico cuando no es así, como en el caso de las infecciones virales en resfriados, gripes o diarreas en niños, es precisamente en los niños donde se administra el mayor porcentaje de antibióticos injustificados. Estaríamos cayendo en este uso injustificado de antibióticos tanto si nosotros indicamos el antibiótico tanto como si nosotros lo continuamos a pesar de haber notado que no era necesaria su administración. Una frase común que se escucha para tratar de justificar  este uso injustificado es “No pasa Nada”  y lo peor del asunto es que realmente algunos médicos creen que no pasa nada al administrar un antibiótico injustificadamente, tan solo hay que ver los porcentajes de resistencias bacterianas para darnos cuenta que si pasa algo y mucho.

Dosis incorrecta: Puede que nuestro antibiótico este indicado y justificado, pero si administramos la dosis incorrecta estaremos haciendo un uso inadecuado del antibiótico, esto se da especialmente en la edad pediátrica donde los medicamentos se administran en razón de los kilogramos de peso. Otro ejemplo es cuando tenemos una infección en Sistema Nervioso Central como una meningitis donde tenemos que administrar dosis máselevadas que las dosis usuales.  Existen muchos otros factores que entran en juego para que un médico haga uso injustificado de antibióticos que van desde la ignorancia, presión de los familiares, influencia de la industria farmacéutica, practica privada donde se piensa que si no se le da un antibiótico al paciente irá a buscar a otro médico, falta de tiempo en instituciones públicas para explicar el por qué no necesita un antibiótico, etc.

Espectro antibiótico: En muchas ocasiones se emplean los antibióticos con el espectro antimicrobiano incorrecto, por ejemplo he visto frecuentemente que emplean Amikacina para tratar cuadros de faringoamigdalitis donde la etiología principal es el Streptococcus pyogenes (beta-hemolitico grupo A) o infecciones de piel y tejidos blandos donde la etiología principal es Staphyolococcus aureus tratados con ceftriaxona, en ambos casos los antibióticos seleccionados carecen de efecto sobre las principales etiologías. Este ejemplo también se observa en el manejo de antivirales donde es frecuente observar el uso de Aciclovir para infecciones virales sin relación con los herpes virus.

Mecanismo de acción: Es importante conocer el mecanismo de acción de los medicamentos que utilizamos y más de aquellos que utilizamos con frecuencia como los antibióticos, sin embargo pocos médicos lo hacen.  Un ejemplo de esto es el uso de Amikacina (aminoglucósidos) para el tratamiento de abscesos, el interior de un absceso es un medio anaerobio y los aminoglucósidos necesitan de la presencia de oxígeno (transporte activo) para poder penetrar al interior de la célula bacteriana (hasta Wikipedia lo sabe) donde efectuará su mecanismo de acción a nivel ribosomal, por lo tanto no es recomendable la utilización de Amikacina para el tratamiento de abscesos o alguna otra infección en un medio anaerobio.

Penetración a tejidos y fluidos: Resulta importante al momento de elegir un antibiótico conocer su distribución en los diferentes compartimentos corporales, tal es el caso del líquido cefalorraquídeo  y el paso a través de la barrera hemato-encefálica, donde resulta inadecuado por ejemplo el uso de un aminoglucósido más allá de la edad neonatal para tratar una meningitis o una ventriculitis por lo que resulta inadecuado el uso de estos.

Profilaxis: La profilaxis antibiótica está bien establecida y los casos para administrarla son contados y bien especificados, muchas veces administramos antibióticos de manera “profiláctica” sin sentido o justificación, por ejemplo he visto casos de rinitis o rinofaringitis virales con antibiótico para evitar que compliquen con una bacteriana, o para que no desarrollen neumonía, pacientes que ingresan a un hospital o un área de terapia intensiva y se les administran antibióticos para que no adquieran infecciones nosocomiales. En ocasiones las profilaxis antibióticas se justifican como en el caso de la profilaxis quirúrgica donde a pesar de estar bien establecidas las indicaciones para la misma se administra de forma inadecuada en el 70% de los casos aproximadamente, se administra en casos donde no está indicada, se administra después y no antes del procedimiento, se elige un antibiótico inadecuado, etc.

Terapia combinada: la terapia antimicrobiana combinada es de gran utilidad, pero a veces se abusa con dobles o triples esquemas antibióticos para infecciones que curarían con monoterapia, la idea del médico es que es mejor que sobre y no que falte, aunque a veces se tiene una terapia combinada que no resulta mejor que una monoterapia, un error frecuente es la asociación de un betalactámicos  con un aminoglucósidos donde está bien establecido en múltiples estudios que no hay ventaja terapéutica de esta asociación, el ejemplo más clásico  ceftriaxona + amikacina  donde la cobertura que nos ofrece el aminoglucósido amikacina no es mejor que que ofrece  la cefalosporina de tercera generación ceftriaxona por lo que bastaría en la mayoría de las veces una monoterpia con ceftriaxona. También veo con frecuencia la asociación de 2 betalactamicos como meropenem + cefepima o ceftazidima donde de igual manera la cobertura que ofrece el carbapenem supera a la ofrecida por las cefalosporinas  por lo que bastaría con el meropenem. En ocasiones se utilizan antibióticos de espectro reducido pensando que son de amplio espectro, tal es el caso de la vancomicina un antibiótico de espectro reducido sobre cocos Gram positivos dejándolo a veces como monoterapia en infecciones donde no figuran los cocos Gram positivos.

En fin podríamos seguir escribiendo páginas y páginas sobre el uso inadecuado de antibióticos, mencionando sus múltiples causas y ejemplos. Lo único cierto es que el único médico que no está expuesto a hacer un uso inadecuado de antibióticos (consciente o inconscientemente) es aquel que no ejerce la medicina o no expide recetas médicas.

Es una realidad que las resistencias bacterianas que van en aumento nos hablan que no hemos hecho un uso adecuado de los antibióticos hasta el momento.

La única manera de  tratar de frenar el aumento en las resistencias bacterianas y dar batalla en la guerra contra las bacterias resistentes (la cual vamos perdiendo) es hacer un uso adecuado de antibióticos y para ello  desde mi punto de vista lo mejor que podemos hacer como médicos es leer, estudiar y mantenerse actualizado, está bien comprobado que un médico entre más conozca sobre la patología (cuadro clínico, epidemiologia, etiología, etc.) y la farmacología de los antibióticos menor uso inadecuado hará de estos últimos.  Siempre deberíamos pensar 2 veces antes de recetar un antibiótico y nunca esta demás consultar si no recordamos la dosis, espectro antimicrobiano, mecanismo de acción, etc. o consultar la etiología y tratamiento de la enfermedad que atendemos.

Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana.

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Antibióticos.- Hagamos conciencia, si no actuamos hoy, no habrá cura mañana.

A pesar de todo lo conocido hoy en día sobre el aumento en el porcentaje de la resistencia de las bacterias a los antibióticos, yo noto a los médicos con una gran indiferencia al respecto, haciendo uso de antibióticos de amplio espectro para cuadros que podrían curar con antibióticos de espectro más reducido, o peor aún para padecimientos que curarían sin antibióticos. Veo como indican combinaciones de 3 o 4 antibióticos para pacientes que incluso podrían mejorar con monoterapia o a lo mucho la combinación de 2 antibióticos. Indicando tratamientos antibióticos aun a sabiendas que su paciente no lo necesita argumentando que “No pasa Nada”. Y lamentablemente veo como los médicos en formación van aprendiendo  a utilizar así los antibióticos, sin inculcarles un poquito de miedo,  sin que nadie les hable de las resistencias bacterianas, de cómo poco a poco vamos perdiendo la guerra contra las bacterias, colocando “bombazos” de antibióticos muchas veces sin tener la más mínima idea del que o contra qué los utilizan, sin ponerlos a hacer el más mínimo ejercicio mental o razonamiento al respecto, ya no saben utilizar la penicilina, tratamiento de elección todavía en muchas enfermedades infecciosas, ante el menor signo de alarma mejor disparan con meropenem + vancomicina por que a ellos les han enseñado que “No pasa nada” y  para ellos es mejor que sobre y no que falte.

Cuando se trata de antibióticos resulta que todos los médicos somos expertos en su manejo. Los antibióticos son parte importante de la terapéutica  empleada  diariamente en la mayoría de las especialidades médicas y a los médicos en formación se les enseña su uso, el cual se va volviendo rutinario en la práctica de  todo cirujano, ginecólogo, en terapia intensiva, neumólogo, pediatra, dermatólogo, etc., La realidad y las resistencias bacterianas nos indican que no hemos sido tan buenos como creemos en el uso de antibióticos.

Casi ninguna especialidad médica escapa al uso de antibióticos, sin embargo el que los utilicemos diariamente no significa que  los estemos utilizando de la manera adecuada ni mucho menos que seamos expertos en su manejo, por ejemplo en el área de cirugía aproximadamente el 70% de todas las profilaxis quirúrgica son administradas inadecuadamente (tiempo, dosis, vía, antibiótico seleccionado, duración, etc.), y aunque en  la profilaxis antibiótica quirúrgica está bien establecido desde hace más de 50 años que para que sea efectiva esta debe ser administrada previo al procedimiento quirúrgico (entre 30- 120 minutos) y la mayoría de las veces solo basta una sola dosis, hoy en día la mayoría de los cirujanos la sigue administrando después del procedimiento y prolonga su administración hasta 7 días después,  para ellos esto es correcto porque así lo aprendieron, aunque su aprendizaje se haya basado más en el tradicionalismo o imposición jerárquica que en la evidencia científica, la mayoría desconoce el mecanismo de acción y espectro antimicrobiano de los antibióticos que utiliza.

Para hacer la indicación de un antibiótico no hace falta ser buen médico, yo diría que el buen médico es aquel que sabe Cuándo No está indicado un antibiótico. Todos antes de indicar o continuar un antibiótico deberíamos preguntarnos dos veces si es realmente necesario. Estamos perdiendo la guerra contra las bacterias, si no actuamos hoy no habrá cura mañana.

Cito al Dr. Hobart Reimann con algo del año 1961, a más de 50 años todavía aplicable en la práctica médica diaria:

La terapia con antimicrobianos salva miles de vidas y alivia muchos sufrimientos…. A pesar de su uso correcto pueden ocurrir efectos indeseables, daño y muerte, pero este riesgo está especialmente asociado a una prescripción indiscriminada…. El uso óptimo de los antimicrobianos puede ser conseguido con la comprensión de cuál es su lugar en la terapéutica, su valor y la administración de una adecuada dosis en el tiempo correcto….. La máxima Hipocrática “Ante todo no dañar” o la cuestión ¿Es el medicamento realmente necesario? Son pertinentes.

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Solo para recordar que no debemos abusar de los antibióticos

– La mayoría de las infecciones en niños menores de 5 años son virales, por lo tanto los antibióticos carecen de utilidad para curarlas.

– El que un niño tenga fiebre, no significa que deba recibir un antibiótico, las infecciones virales tambien producen fiebre

– En los 5 primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general

– Hacer receta por antibióticos toma 1 minuto, explicar al paciente por que no los necesita te tpmará 5 minutos. Tomate 5 minutos, la humanidad te lo agradecerá

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Sin antibióticos por favor!

Video sobre el uso y abuso de antibioticos de la CDC, los antibióticos no sirven para infecciones virales como gripa o resfriado, no se debe de dar antibióticos en la mayoria de los dolores de oido, dolor de garganta, estornudos, moqueo, etc. platica con tu doctor sobre el uso de antibióticos.

No abuses de los antibióticos, Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana

 

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Prescripción inadecuada de antibióticos en visitas pediátricas ambulatorias en EE.UU.

En los Estados Unidos se prescriben antibióticos injustificados en más de 10 millones de visitas médicas ambulatorias anulaes en la edad Pediátrica

Los antibióticos se prescriben con frecuencia en los niños para  enfermedades en  las que no proporcionan ningún beneficio, como las infecciones respiratorias virales. El uso de antibióticos de amplio espectro es cada vez mayor, esto  agrega costos innecesarios y promueve el desarrollo de resistencia a los antibióticos.

Se realizo un estudio a base de encuestas  aplicadas a nivel nacional en los EE.UU. del 2006 al 2008 donde se estimó el porcentaje de visitas a los pacientes menores de 18 años a los que se les prescribieron  antibióticos, se valoró a los que se consideran de amplio espectro, y sus diagnósticos.

Se encontró que se prescribieron antibióticos en el 21% del total de las visitas ambulatorias pediátricas, el 50% fueron de amplio espectro, por lo general macrólidos. Las enfermedades respiratorias representaron >70% de las visitas en las que los antibióticos fueron prescritos.  En el 23%  de las visitas los antibióticos fueron prescritos por enfermedades respiratorias en las que los antibióticos no tenían una indicación clara, lo que representa >10 millones de visitas anuales. Los factores asociados con la prescripción de antibióticos de amplio espectro incluyen problemas respiratorios para los cuales los antibióticos no están indicados,  la edad de los pacientes (a menor edad más antibióticos) y la atención de los seguros privados.

Este estudio concluyó que la prescripción de antibióticos de amplio espectro en la atención ambulatoria en pediatría es muy común y con frecuencia inadecuada. Estos hallazgos pueden servir para la  implementación estrategias en la administración de antibióticos en la atención ambulatoria.

Fuente: Antibiotic Prescribing in Ambulatory Pediatrics in the United States Hersh, et al. Pediatrics 2011; peds.2011-1337

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