Infectología Pediátrica – Página 3 – Infectologo Pediatra Poza Rica

¿Qué antibióticos puedo tomar si soy alérgico a la penicilina?

31/10/2020

A continuación se enlistan los antibióticos que pueden tomar personas alérgicas a la penicilina, aparece la sustancia activa, nombre comercial y la presentación (pueden variar en cada país)

Puntos importantes en alérgicos a la penicilina

1.- 9 de cada 10 personas que se dicen alérgicas a la penicilina realmente no lo son, por lo que es más probable que usted sea una de esas 9 personas NO alergica a la penicilina.

2.- Los pacientes que se dicen alérgicos a la penicilina gastan más dinero en antibióticos que aquellos que no lo son, aproximadamente 63% más

3.- Usted NO debe auto medicarse, aproximadamente el 70 a 90% de las automedicaciones de antibióticos para infecciones son incorrectas e inadecuadas, lo que puede llevar a que las bacterias se hagan resistentes y que su enfermedad se complique en lugar de aliviarse.

Antibióticos para alérgicos a la Penicilina

A continuación explicamos que antibióticos se pueden administrar en pacientes alérgicos a la penicilina con toda seguridad (*) y cuales antibióticos se pueden usar en alérgicos a Penicilina con seguridad o evitar dependiendo de la reacción alérgica presentada (**)

*Los antibióticos que van precedidos de un asterisco (*) son antibióticos sin relación alguna con las penicilinas y pueden ser utilizados con toda seguridad en los alérgicos a la penicilina.

**Los antibióticos precedidos con 2 asteriscos (**) son antibióticos betalactámicos (cefalosporinas) que son derivados de las penicilinas, en general se pueden utilizar de forma segura en pacientes con historia de alergia a la penicilina, exceptuando aquellos con antecedente de reacciones anafilácticas (reacción alérgica grave) a la penicilina.

**Cuando alguien tiene antecedente de reacción alérgica grave (anafiláctica) a la penicilina es preferible evitar sus derivados (**) si existe la opción elegir otro antibiótico, sobre todo en infecciones leves o moderadas. Cuando existe una infección grave que pone en peligro la vida y que el tratamiento de elección sea un derivado de penicilina es aconsejable utilizar una cefalosporina de 2ª o 3era generación, la anafilaxia a las cefalosporinas es rara (0.0001- 0.1%)

A continuación una lista de los antibióticos que son opciones en alérgicos a la Penicilina

Sustancia Activa	Nombre Comercial	Presentaciónes
*Azitromicina	TEXIS, MACROZIT, AZITROCIN	Tabletas, suspensión, inyectable IV.
*Eritromicina	ILOSONE, QUILAMICINA	Tabletas, cápsulas, suspensión.
*Fosfomicina	FOSFOCIL, MONUROL.	Cápsulas, suspensión, granulado, inyectable IV, IM.
*Claritromicina	ADEL, KLARICID	Suspensión, tabletas, inyectable IV.
*Clindamicina	DALACIN, KLAMOXYL, CLENDIX	Cápsulas, suspensión, inyectable IV, IM.
*Lincomicina	BACTOKINA, LINCOCIN	Cápsulas, jarabe, inyectable IV.
*Trimetoprim/ sulfametoxazol	BACTRIM, ECTAPRIM, MAXTRIM, SOLTRIM, ANITRIM	Tabletas, suspensión, inyectable IV, IM.
*Ciprofloxacino	CIPOFLOX, CIPROXINA, ENI, CIPROBAC	Tabletas, cápsulas, suspensión, Inyectable IV, IM.
*Amikacina	AMIKIN, KARMIKIN, AMK	Inyectable IV, IM.
*Gentamicina	GARAMICINA, GENREX, GENTAMIL	Inyectable IV, IM.
*Nitrofurantoina	MACRODANTINA, MACROFURIN	Cápsulas.
*Cloranfenicol	WESTWNICOL, CLOMICIN, CLORDIL	Cápsulas, Inyectable IV.
*Nalidixico (ácido)	PIRIFUR, AZOGEN, NALIXONE	Tabletas
*Rifampicina	RIFADIN	Tabletas, suspensión.
*Vancomicina	VANCOCIN	Inyectable IV.
**Cefuroxima	ZINNAT, CEFABIOT, CEFURACET.	Tabletas, suspensión, inyectable IM, IV.
**Cefaclor	BIXELOR, CECLOR	Capsulas, suspensión.
**Cefadroxilo	CEFAMOX, ADROXEF, TEROXINA, CEPOTEC.	Cápsulas, tabletas, suspensión.
**Cefixima	BIOMICS, DENVAR, SUPRAX	Cápsulas, suspensión.
**Cefalexina	KEFLEX, OPTOCEF, SERVICEF	Cápsulas, suspensión.
**Ceftriaxona	ROCEPHIN, MEGION, CEFTREX, TRIXONA, FELTREX	Inyectable IV, IM.
**Cefotaxima	CLAFORAN, FLOTEXINA	Inyectable IV, IM.
**Ceftazidima	CEFA 3, IZADIMA, FORTUM, TINACEF, ZADOLINA	Inyectable IV, IM.
**Cefalotina	FALOT, KEFLIN	Inyectable IV, IM.

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A continuación se enlistan los antibióticos que se pueden usar en alergicos a la penicilina de acuerdo a su utilidad en los diferentes tipos de infecciones, siempre se deberá tratar de establecer el tratamiento antibiótico dirigido de acuerdo al aislamiento bacteriano y la susceptibilidad especifica de este a los antibióticos mediante un antibiograma. La siguiente lista es una representación subjetiva y empírica basada en el espectro antimicrobiano de cada antibiótico, siempre es recomendable la intervención de un especialista para la adecuada elección del tratamiento antibiótico.

Antibióticos alternativos en alérgicos a Penicilina de acuerdo a su utilidad en los diferentes tipos de Infecciones

0= sin utilidad, += poca utilidad, ++= moderada utilidad, +++= muy útil

Sustancia Activa	Infecciones Respiratorias	Infección de Vías Urinarias	Infecciones Intestinales	Infecciones de Piel, tejidos y huesos	Infecciones de SNC
*Azitromicina	+++	0	+	++	0
*Eritromicina	+++	0	0	+	0
*Fosfomicina	+++	+++	+++	+++	+++
*Claritromicina	+++	0	0	+++	0
*Clindamicina	+	0	++	++	0
*Lincomicina	+++	0	0	+++	0
*Trimetoprim/ sulfametoxazol	++	+++	+++	++	0
*Rifampicina	+	0	0	++	++
*Vancomicina	+	0	++	+++	+++
**Cefuroxima	+++	+++	+++	+++	+
**Cefaclor	+++	+++	+++	+++	0
**Cefadroxilo	+++	+++	+++	+++	0
**Cefixima	+++	+++	+++	+++	0
**Cefalexina	+++	+++	+++	+++	0
**Ceftriaxona	+++	+++	+++	+	+++
**Cefotaxima	+++	+++	+++	+	+++
**Ceftazidima	+++	+++	+++	+	+++
**Cefalotina	+++	+++	+++	+++	0
*Ciprofloxacino	+++	+++	+++	+++	0
*Amikacina	0	+++	+++	0	+
*Gentamicina	0	+++	+++	0	0
*Nitrofurantoina	0	+++	0	0	0
*Cloranfenicol	+++	+	+++	++	++
*Nalidixico (ácido)	+	+++	+	0	0

Respiratorias (faringoamigdalitis, faringitis, sinusitis, otitis, neumonía)
Urinarias (infecciones de vías urinarias, pielonefritis, cistitis)
Intestinales(Gastroenteritis (diarrea), Infecciones intrabdominales, peritonitis)
Piel, Tejidos y Huesos (celulitis, erisipela, impetigo, abscesos cutaneos, furunculosis, osteomielitis)
SNC (Sistema Nervioso Central, Meningitis, Ventriculitis, meningoencefalitis)

0= sin utilidad, += poca utilidad, ++= moderada utilidad, +++= muy útil

*Los antibióticos que van precedidos de un asterisco (*) son antibióticos sin relación alguna con las penicilinas y pueden ser utilizados con toda seguridad en los alérgicos a la penicilina.

**Los antibióticos precedidos con 2 asteriscos (**) son antibióticos betalactámicos (cefalosporinas) que son derivados de las penicilinas, en general se pueden utilizar de forma segura en pacientes con historia de alergia a la penicilina, exceptuando aquellos con antecedente de reacciones anafilácticas (reacción alérgica grave) a la penicilina.

**Cuando alguien tiene antecedente de reacción alérgica grave (anafiláctica) a la penicilina es preferible evitar sus derivados (**) si existe la opción elegir otro antibiótico, sobre todo en infecciones leves o moderadas. Cuando existe una infección grave que pone en peligro la vida y que el tratamiento de elección sea un derivado de penicilina es aconsejable utilizar una cefalosporina de 2ª o 3era generación, la anafilaxia a las cefalosporinas es rara (0.0001- 0.1%)

RECUERDE: Cualquier persona, en cualquier momento, puede ser alérgica a cualquier medicamento

Esperamos que esta lista de antibióticos que se pueden utilizar en alergicos a penicilina haya sido de utilidad

USTED TAMBIEN DEBE LEER: Alergico a la Penicilina?

BIBLIOGRAFIA:

Pichichero ME. A Review of Evidence Supporting the American Academy of Pediatrics Recommendation for Prescribing Cephalosporin Antibiotics for Penicillin-Allergic Patients.Pediatrics 2005;115;1048-1057

Park MA, James TC. Diagnosis and Management of Penicillin Allergy. Mayo Clin Proc 2005; 80:405-410

Pegler S, Healy B. In patients allergic to penicillin, consider second and third generation cephalosporins for life threatening infections. BMJ 2007;335:991

Otitis Media aguda en niños

15/05/2018

¿Que es la otitis media aguda?

La otitis media aguda se define como la inflamación del oído medio. Para su definición se trata de un cuadro de inicio agudo, acompañado de uno o mas de los siguientes síntomas: otalgia, fiebre, irritabilidad, vomito, otorrea. Acompañado de una exploración anormal de la membrana timpánica a la otoscopia como opacidad, eritema, disminución de la movilidad de la membrana timpánica, abombamiento de la membrana timpánica, derrame de oído medio.

La otitis media es una de las infecciones más frecuentes en la infancia. El pico de la edad de presentación de la otitis media se encuentra entre los 6 y 18 meses de edad, 90% de los casos de otitis media se presenta en niños menores de 6 años. Se estima que para la edad de 1 año el 63% de los niños habrán presentado 1 cuadro de otitis media, para la edad de 3 años el 80% de los niños habrán presentado al menos 1 cuadro de otitis media y el 46% al menos 3 episodios.

Existen factores de riesgo para el desarrollo de otitis media, como que el paciente acuda a guardería, exposición al humo de tabaco, alimentación con biberón en posición supina, no recibir seno materno.

ETIOLOGÍA

La etiología bacteriana predomina, siendo el germen mas frecuentemente aislado el Streptococcus pneumoniae, seguida de Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Juntas ocupan cerca del 95% de la etiología bacteriana de otitis media aguda. El Streptococcus pneumoniae se ha recuperado de secreción del oído medio en 25% a 50% de los casos de otitis media, Haemophilus influenzae de un 15% a 30% y Moraxella catarrhalis en un 3% a 20%.

La etiología viral incluyendo virus sincicial respiratorio, virus influenza, parainfluenza, rinovirus y adenovirus, se estima que puede ser la causa del 5 al 22% de los casos de otitis media aguda.

CUADRO CLÍNICO

¿cuales son los síntomas de otitis media aguda en niños?

Los niños con otitis media pueden tener síntomas inespecíficos como fiebre, irritabilidad, cefalea, anorexia, vomito y diarrea. Puede haber síntomas de infección viral de vías respiratorias como tos, rinorrea antes de que ocurra la infección del oído.

Dentro de los síntomas específicos de otitis media, la otalgia es el síntoma mas común referido por los pacientes, en lactantes el síntoma puede ser sugerido por que se llevan constantemente la mano al oído y están excesivamente irritables.

La otorrea puede provenir del oído medio con una membrana timpánica recientemente perforada. Inmediatamente después habrá un alivio del dolor y puede disminuir la fiebre.

DIAGNÓSTICO

Se realiza de acuerdo al cuadro clínico del paciente el cual debe ser de inicio agudo y el examen físico.

La otoscopia es la técnica más adecuada para el diagnostico de la otitis media, practicada correctamente tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 90%, para esto se debe practicar la oto-neumatoscopia en búsqueda de 4 puntos esenciales en la membrana timpánica:

1.- color: normalmente la membrana timpánica tiene color aperlado, y es translucida. La presencia de una membrana pálida, o hiperemica pueden indicar otitis media

2.- posición: normalmente la membrana timpánica es ligeramente convexa; en la otitis media aguda usualmente se encontrará abombada.

3.- movilidad: durante el examen a la oto-neumatoscopia la membrana timpánica puede tener movilidad disminuida al aplicar presión positiva y negativa durante el examen.

4.- integridad: se debe buscar la presencia de perforación timpánica.

Los estudios de imagen no se deben practicar de manera rutinaria, se deben realizar solo en aquellos pacientes que se sospeche de complicaciones intra temporales o intra craneales.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección para la otitis media aguda es la Amoxicilina, la dosis de amoxicilina debe ser de 80 a 90 mg/kg/día, esto por que se ha documentado una alta resistencia del Streptococcus pneumoniae aislado de vías respiratorias, aproximadamente del 30% no son susceptibles a penicilina (del 15% al 50%), siendo el 50% de estos altamente resistente a penicilina, por lo que a dosis normales de amoxicilina de 40 a 50 mg/kg/día no se alcanza la concentración mínima inhibitoria para las cepas no susceptibles a penicilina, con dosis de 80 a 90 mg/kg/día mas del 80% de los niños con otitis media aguda responderán a tratamiento. Los factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina son niños que acuden a guardería, haber recibido tratamiento antibiótico hace menos de 30 días, y niños menores de 2 años de edad.

Para el caso de otitis media se define como enfermedad grave a aquella que se presenta con otalgia de moderada a grave y presencia de fiebre mayor a 39ºC. En los casos que no hay enfermedad grave se debe iniciar tratamiento con amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg/kg/día, en los casos de enfermedad grave (otalgia de moderada a grave y presencia de fiebre mayor a 39ºC) se debe iniciar amoxicilina mas clavulanato a dosis de 90 mg/kg/día y 6.4 mg/kg/día respectivamente, dividida en 2 dosis, lo cual cubre adecuadamente a H influenzae y M catarrhalis productoras de beta-lactamasa. También se deberá administrar amoxicilina más clavulanato en los casos de falla a tratamiento con persistencia de la sintomatología por más de 72 hrs. El periodo del tratamiento deberá ser de 10 días.

En los casos de alergia a la amoxicilina, en los que no se trate de reacción alérgica tipo I (urticaria, anafilaxia) se puede usar cefuroxima a dosis de 30 mg/kg/día, también se puede utilizar azitromicina dosis inicial de 10 mg/kg/día, seguida de 5 mg/kg/día en una sola dosis diaria, así como claritromicina a dosis de 15 mg/kg/día en 2 dosis al día.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes con otitis media aguda usualmente es excelente, salvo en aquellos que cursan con alguna complicación con involucro intratemporal o intracraneal. Lo cual se presenta en menos del 1% de los pacientes. Dentro de las complicaciones que se pueden presentar en la otitis la mastoiditis, colesteatoma, laberintitis, parálisis facial, meningitis, absceso cerebral y absceso epidural.

Lecturas recomendadas:

1. – Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2004;113(5):1451-65.

2. – William H, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.

Bronquiolitis Aguda en Niños

20/10/2020

¿Que es la bronquiolitis?

La bronquiolitis se define como una enfermedad de vías aéreas inferiores, caracterizada por inflamación, edema y necrosis de células epiteliales, lo que lleva a una producción excesiva de moco a nivel de vía aérea de pequeño calibre, produciendo con ello bronco espasmo. Las sibilancias son ocasionadas por el edema del bronquiolo.

La bronquiolitis e puede presentar a cualquier edad, siendo mas frecuente en niños menores de 2 años, puesto que los niños pequeños toleran menos la inflamación, esto debido a la anatomía de la vía aérea. El 90% de los casos de bronquiolitis se presenta en niños menores de 2 años. La edad pico se encuentra entre los 2 y 6 meses de edad.

Es más común en la estación invernal, entre los meses de Diciembre a Marzo.

¿que causa la bronquiolitis?

El agente etiológico mas común es el virus sincicial respiratorio 45%, seguido de otros virus como parainfluenza 10 al 30%, influenza 10 al 20%, adenovirus 5 al 10%.

Existen otros agentes etiológicos poco comunes, que se presentan mayormente en adolescentes y adultos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y Ureaplasma de un 5 a 15% de los casos

Cuadro clínico: síntomas de bronquiolitis

El cuadro clínico de la bronquiolitis se caracteriza por síntomas catarrales seguidos por un brusco comienzo de disnea, taquipnea, cianosis, sibilancias y crepitantes diseminados, puede existir o no la presencia de fiebre.

Otros hallazgos a la exploración física, conjuntivitis en un tercio de los pacientes, faringitis en un 50%, y otitis media en un 10 a 15% de los casos.

Existen factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis grave y aumento en la mortalidad como, cardiopatía congénita con hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica (fibrosis quística, bronco displasia pulmonar), prematurez, inmunocompromiso adquirido o congénito.

Diagnóstico de Bronquiolitis

El diagnóstico de bronquiolitis se basa en la clínica y la epidemiología del paciente, con la presencia de taquipnea más rinorrea y sibilancias a la auscultación, presentándose en la edad y en los meses de invierno.

No se requieren exámenes de laboratorio para realizar el diagnóstico de bronquiolitis.

Radiografia de Tórax en Bronquiolitis

La radiografía de tórax se debe reservar para aquellos pacientes hospitalizados que no responden adecuadamente al tratamiento, o que se quiere descartar alguna patología asociada. La radiografía de tórax usualmente revela sobredistensión pulmonar, con aplanamiento diafragmático, y ensanchamiento intercostal, aproximadamente en un 20% de los casos podremos encontrar presencia de infiltrados o atelectasias, lo cual se ha correlacionado con aumento en el riesgo de gravedad de la enfermedad.

Las pruebas para identificación de virus, como virus sincicial respiratorio, bien sea mediante cultivo viral o mediante otras técnicas como ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) usualmente no son necesarios para confirmar el diagnostico cuando este ya se ha hecho clínicamente, ya que poco influirá en el manejo o resultados de la mayoría de los pacientes.

Tratamiento Bronquiolitis

La piedra angular del tratamiento de la bronquiolitis es la administración de oxigeno, la saturación de oxigeno se debe mantener por arriba del 92%, usualmente los pacientes ameritan una administración de oxigeno con concentraciones entre 30 al 40%.

El otro aspecto importante en el tratamiento de la bronquiolitis en mantener un adecuado estado de hidratación, ya que usualmente estos pacientes puede cursar con algún grado de deshidratación, esto debido a la pobre ingesta de líquidos por vía oral, y a la presencia de vomito.

Los corticoesteroides no han demostrado tener beneficio en el tratamiento de la bronquiolitis.

El uso de broncodilatadores como salbutamol ha demostrado modestamente mejorar clínicamente a los pacientes con bronquiolitis, incluso existen estudios clínicos en los que su uso no ha demostrado ningún beneficio.

La epinefrina racémica en nebulizaciones, se ha demostrado mejora la hipoxemia y disminuye la dificultad respiratoria, pero se debe reservar para los casos de urgencias y pacientes hospitalizados.

PRONOSTICO

El pronóstico de la bronquiolitis es generalmente bueno en niños sanos, con resolución sin complicaciones. Se estima que la mortalidad por bronquiolitis es del 2%.

Aun es controversial la asociación que existe entre la bronquiolitis y el desarrollo de asma posteriormente.

Bibliografía:

1. – American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis . Diagnosis and Management Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1174-93.

2.- Feigin RD, Cherry JD, Demoler GJ, Kaplan SL. Textbook Of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia (Penssylvania) Saunders; 2004.

3. – William H, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2003

Dolor de oído después de la alberca? Otitis Externa

11/09/2020

Pronto acabarán las vacaciones de semana santa y con ello se incrementan los casos de dolor de oído por otitis externa en los niños, la cual se asocia con la entrada de agua en el oído como sucede en esta temporada tras la estancia en albercas, piscinas o playa, aunque también se puede presentar con el baño de tina.

La otitis externa es la inflamación del conducto auditivo externo y el dato característico es el dolor en el oído, el dolor se da principalmente al mover la cabeza o jalar la oreja (pabellón auricular), les puede causar dolor al peinarlos o recargarse en la almohada sobre el oído afectado, Como el canal auditivo se inflama la audición puede disminuir. El oído infectado puede o no supurar pus o secreción amarilla.

Una maniobra útil para distinguir si el dolor de oído es secundario a una otitis externa resulta al traccionar o movilizar el lóbulo de la oreja, si el dolor se despierta con esta maniobra seguramente estamos frente a una otitis externa, si el dolor no se modifica lo más probable es que sea una otitis media (la otitis media usualmente se asocia a procesos infecciosos de vías respiratorias altas con la presencia de rinorrea o escurrimiento nasal y fiebre)

El diagnóstico médico de la otitis externa se realiza al examinar el canal de oído con un otoscopio.

Para el tratamiento de la otitis externa el manejo es local, es decir los medicamentos tomados de poco ayudaran a aliviar el dolor y la inflamación.

Así para el tratamiento de la otitis externa el médico indicará unas gotas óticas (para los oídos), la mayoría de ellas combinan un esteroide (anti-inflamatorio) un analgésico (dolor) y un antibiótico (infección), el alivio se consigue casi al instante de colocar las gotas dependiendo del grado de inflamación, en algunos casos severos tu médico podrá indicar un antibiótico vía oral para ayudar a controlar la infección.

Mientras la otitis externa mejora hay que mantener el oído seco y tener precaución que no entre agua al oído durante el baño, un tapón de algodón con vaselina puede ser útil, está de más decir que no se recomienda que este en la alberca hasta que haya sanado

Niño con fiebre. ¿Acudir con el pediatra o a urgencias?

12/09/2020

La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes en pediatría, es uno de los principales motivos de consulta ya que este síntoma usualmente preocupa mucho a los padres.

La fiebre no es una enfermedad, es un síntoma que la mayoría de las veces en pediatría acompaña a los procesos infecciosos, aunque las infecciones no son la única causa por la que un niño puede presentar fiebre

La fiebre es un mecanismo de defensa de nuestro organismo, afortunadamente la mayoría de las veces la fiebre no es indicativo de una enfermedad de gravedad, muchas veces va acompañando a las infecciones virales, y la usualmente se espera que la fiebre ceda en un lapso no mayor a las 72 horas sin necesidad de usar un antibiótico, salvo que se sospeche de un proceso bacteriano.

La fiebre por sí sola no es una urgencia, pero hay que estar muy alerta con los síntomas o datos que la acompañan, ya que si presenta alguno de los siguientes se deberá buscar valoración médica bien sea con su pediatra o directamente al servicio de urgencias.

¿Cuándo acudir al pediatra si el niño tiene fiebre?

Debe acudir con su médico o pediatra si:

1.- la fiebre dura más de 3 días

2.- en lugar de ir mejorando al paso de los días va luciendo más decaído o enfermo

3.- es menor de 3 meses (pero mayor de 28 días)

¿Cuándo acudir a urgencias si el niño tiene fiebre?

Debe acudir al servicio de urgencias si:

Tiene movimientos anormales o convulsiones
Tiene manchas rojas en su piel
Tiene datos de sangrado por cualquier sitio
Se le dificulta respirar
Somnolencia, le cuesta trabajo mantenerlo despierto
En menores de 6 meses rechaza el alimento, irritable con llanto intenso no consolable
Es recién nacido (menos de 28 días)