Uso de WhatsApp con el Médico Pediatra

Hola! ¿Ustedes hacen uso del WhatsApp para comunicarse con su Pediatra o con su médico?

WhatsApp es una herramienta que hoy en día se encuentra al alcance casi de cualquier persona, no hay reglas escritas respecto al uso del WhatsApp en la relación médico-paciente, cada médico establece sus reglas, hay quienes incluso no dan su número celular, solo atienden consultas agendadas en su consultorio, yo en lo particular al término de cada consulta les digo a mis pacientes que cualquier pregunta o duda que les surja derivada de la consulta me la pueden enviar por WhatsApp, para mi es preferible recibir un mensaje de Whats y responderlo cuando tenga tiempo, que tener una llamada y no poderla responder en ese momento

Si bien cada médico establece sus reglas en cuanto al uso que le dará a su WhatsApp, aquí te dejo unas recomendaciones cuando intentes contactarte con tu doctor por esta vía

1.- Lo primero que tienes que hacer es identificarte, en el caso del pediatra, normalmente con tu parentesco con el niño que es atendido, para los pediatras es más fácil identificar al niño que a los padres, por ejemplo “soy la mamá de Pedrito Pérez” si puedes escribe más datos para ubicar al paciente como “el niño que asistió ayer a consulta” o “estuvimos hoy por la mañana en su consultorio”

2.- No uses el WhatsApp para hacer consultas, como “el niño trae diarrea, que le doy” “trae mucha tos desde ayer, que le puedo dar” “le salieron unas ronchitas, que pomada le pongo” el WhatsApp nunca podrá reemplazar a la consulta médica con un adecuado interrogatorio y exploración física, no busques ahorrarte una consulta por WhatsApp

3.- El WhatsApp no es para atender urgencias, en ocasiones pueden pasar horas antes que un mensaje de WhatsApp pueda ser visto y contestado, si consideras que tienes una urgencia, acude al inmediatamente al servicio de urgencias más cercano, no esperes una respuesta inmediata

4.- Evita enviar archivos de imágenes como como fotografías de ronchas, pañales con evacuaciones, colitas rosadas, ya que eso normalmente carecen de utilidad para el médico, las lesiones de piel se tienen que ver en vivo e incluso palpar las lesiones, es más útil un interrogatorio dirigido en el consultorio que una imagen de un pañal con popo

5.- No escribas a tu pediatra para preguntar por dudas de familiares u otros niños conocidos tuyos, es de mal gusto y a duras penas nos damos tiempo para resolver las dudas de los pacientes que atendemos

6.-Si es la primera vez que el pediatra va a valorar a tu niño evita enviarle un WhatsApp, mejor agenda una cita directamente a su consultorio o si le envías un WhatsApp que solo sea para tratar de agendar una cita y no para resolver alguna duda

7.- Evita enviar mensajes a horarios inapropiados, si una duda puede ser resuelta por WhatsApp significa que esa duda puede esperar a ser enviada en un horario prudente, no envíes mensajes muy noche o muy temprano, sobre todo días de descanso

8.- Se breve y escribe todo en un solo párrafo de preferencia, resulta molesto estar recibiendo una serie de mensajes como:
>Hola doctor
>Buenos días
>Soy la mama de Carlitos
>Fíjese que desde ayer trae fiebre
>Quiero ver si me puede dar una cita para consulta
>?
>?

9.- Especifica que es lo que quieres obtener con tu mensaje, una recomendación, un consejo, una cita, evita enviar mensajes que solo digan “buenas tardes” esperando a veces horas a que te contesten con otro “buenas tardes”, evita solo contar la historia de tu niño como “buenas tardes doctor, fíjese a mi hijo empezó con fiebre ayer, tiene dolor de garganta y le están brotando unas ronchitas en el pecho” no sé qué respuesta buscan con este tipo de mensajes, un mensaje de consolación, agendar una cita o que uno le diga que tratamiento darle

10. si tu mensaje fue visto y no fue contestado, no lo tomes a mal, los médicos al igual que la mayoría de las personas tienen múltiples ocupaciones, uno puede abrir el mensaje, leerlo, y justo cuando lo iba a contestar sale otro asunto que atender, olvidando el mensaje que iba a responder, lo mejor será agendar una cita con tu Pediatra para que resuelva tus dudas

¿Y ustedes le mandan mensaje a su pediatra? Cuéntenme cual ha sido su experiencia con el uso de WhatsApp y sus pediatras

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Vacunación en el niño con cáncer

La vacunación es la herramienta más importante para la prevención de enfermedades infecciosas.

Los pacientes con alteración del sistema inmunitario son más susceptibles a adquirir infecciones que la población general. Una de las formas de  protegerlos de las infecciones graves es mediante  la vacunación.

La mayoría de los niños en el momento del diagnóstico de cáncer presentan función inmunitaria conservada, con concentración total de inmunoglobulinas normal y niveles adecuados de Ac específicos frente a Ag vacunales

En general, los pacientes que han recibido las vacunas antes del comienzo del cáncer muestran una correcta inmunidad, excepto los pacientes con linfomas y sarcomas, que presentan linfopenia significativa, además de alteración de los linfocitos T de manera precoz.

  • Como afecta el cáncer a las vacunas

Los niños con cáncer presentan un modo de inmunodeficiencia secundaria con pérdida o deficiencia en los componentes de  la inmunidad celular y humoral producto de la  propia enfermedad o de su tratamiento (quimioterapia, corticoides y radioterapia).

El grado de inmunodeficiencia varía con la edad, el tipo el de cáncer y la intensidad de la quimioterapia.

La quimioterapia suele producir depleción de linfocitos

También se producen defectos de función

La producción de inmunoglobulinas IgM e IgA puede verse también afectada, alterándose menos la producción de IgG.

Las inmunoglobulinas vuelven a sintetizarse normalmente al pasar de terapia de inducción a terapia de mantenimiento.

La quimioterapia induce inmunosupresión que impacta en la eficacia de la vacunación

Un paciente puede llegar a requerir de 3 a 12 meses para la recuperación total de la inmunosupresión

Puede haber pérdida parcial o total de anticuerpos adquirido

Las vacunas pueden ser menos eficaces durante el período de inmunosupresión

Los pacientes  vacunados durante el tratamiento inmunosupresor o en las dos semanas previas a su inicio  deben repetir luego de tres meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor

Vacunas inactivadas

Las vacunas inactivas pueden ser aplicadas con seguridad en estos pacientes, su eficacia puede estar disminuida.

Las vacunas inactivadas son seguras en los pacientes inmunodeprimidos

Se recomienda administrarlas, al menos, 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión, con vistas a lograr una mejor inmunogenicidad.

La respuesta a las vacunas inactivadas en estos pacientes es de menor intensidad y duración que en las personas sanas

Se aconseja, siempre que sea posible, verificar la respuesta vacunal mediante serología.

Dada su falta de efectividad, no se recomienda administrarlas mientras el paciente esté recibiendo quimioterapia intensiva.

Las vacunas a base de toxoides, subunidades de proteinas, antígenos bacterianos o proteinas inmunogénicas obtenidas con tecnología recombinante

  • Tetanos, Difteria, Pertusis (DPTa)
  • Hepatitis A
  • Hepatitis B
  • Influenza
  • Haemophilus influenzae
  • Neumococo
  • Meningococo

Vacunas vivas atenuadas

Evitar vacunas con microorganismos vivos atenuados

En general, están contraindicadas en pacientes con inmunodepresión grave por el riesgo de replicación y desarrollo de enfermedad por las cepas vacunales.

  • Triple viral SRP
  • Varicela
  • BCG

Los pacientes con leucemia u otras neoplasias malignas pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados luego de tres meses de finalizada la terapia inmunosupresora.

Este intervalo se basa en que la respuesta inmunológica se recupera en este período y en que la enfermedad de base está en remisión  o bajo control

Vacunación a familiares

Una forma indirecta pero muy eficaz de proteger a los niños con cáncer es mediante la vacunación de los familiares, sobre todo de los hermanos

Está indicado vacunar anualmente con la vacuna antigripal inactivada a todos los convivientes.

También vacunar contactos familiares con triple viral, varicela y rotavirus, si está indicado por edad y estado de susceptibilidad

En áreas del mundo donde aún se realice vacunación con polio vía oral, estaría contraindicada su administración en los convivientes, en los que se recomienda vacunar a los contactos intrafamiliares con vacuna de polio inactivada (VPI) parenteral

Hepatitis A

No incluida en el esquema básico de vacunación

Es recomendado inmunizar a estos pacientes frente a VHA,

La vacuna frente a VHA ha demostrado ser inmunógena y segura, con tasas de eficacia del 89% un mes después de la segunda dosis.

Vacuna anti-hepatitis B

Se debe aplicar al paciente oncológico con serología negativa. Esquema: 0-2-6 meses.

La dosis que se recomienda en estos pacientes es el doble de la dosis pediátrica  (10 o 20 µg, según la presentación comercial).

debe realizarse control de anti-HBs, se consideran títulos protectores aquellos ≥10 µg/ml; si la respuesta es negativa, aplicar un nuevo esquema  y controlar con anti-HBs.

Repetir estos controles cada dos años mientras dure la inmunosupresión

Influenza

La gripe cursa con mayor morbilidad en niños con cáncer, siendo los pacientes con LLA sometidos a quimioterapia de inducción los que presentan mayor probabilidad de infección grave.

El riesgo de padecer una infección grave persiste hasta 6 meses después de finalizada la quimioterapia.

La vacunación es segura y bien tolerada, y la eficacia se estima entre el 45 y el 100%, dependiendo de los virus vacunales

La morbilidad en niños con cáncer justifica la inmunización.

Es importante proteger a los niños inmunizando a los contactos, siendo fundamental la vacunación del personal de salud.

Se recomienda su aplicación a todos los pacientes pediátricos con cáncer mayores de 6 meses.

Se recomienda la vacunación antigripal anual

Si el niño es menor de 9 años de edad y nunca ha recibido una vacuna se administran dos dosis de vacuna, separadas por un intervalo de 4 semanas. Posteriormente, se administra una dosis anual única antes del inicio de cada estación gripal.

Si son mayores de 9 años, con 1 sola dosis es suficiente.

Neumococo

La infección neumocócica es frecuente en pacientes con cáncer. En ocasiones, como en la enfermedad de Hodgkin, el paciente, además, sufre una esplenectomía, lo que unido a la inmunodeficiencia grave lo hace más vulnerable a una infección neumocócica grave.

La respuesta a la vacuna neumocócica es mejor si se administra antes de iniciar la quimioterapia

si esto no es posible, se debe inmunizar durante la quimioterapia y administrar dosis de refuerzo al finalizar.

Haemophilus influenzae b

Es recomendable inmunizarlos frente a este microorganismo encapsulado, ya que el riesgo de padecer la infección es seis veces superior que en niños sanos.

La inmunogenicidad es mayor si la vacuna se administra a partir de los 3 meses después de haber finalizado la quimioterapia

Incluida en la cartilla de vacunación en la vacuna Pentavalente 2, 4, 6 y 18 meses

Los niños que completaron su esquema de inmunización no requieren dosis de refuerzo.

12 a 59 meses que no estén vacunados o que hayan recibido solo una dosis de vacuna antes de los 12 meses de edad, se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 2 meses

≥60 meses no inmunizados previamente: una sola dosis aunque algunos sugieren dos dosis de vacuna

Meningococo

No se encuentra en el esquema básico de vacunación

La vacunación en estos pacientes es poco eficaz y menos del 50% de los niños responden a la inmunización, según estudios realizados en niños en terapia de mantenimiento o que habían finalizado la quimioterapia entre 3-18 meses antes de la vacuna.

Sarampión-rubéola-parotiditis

Ya que es una vacuna viva atenuada, no debe administrarse durante la quimioterapia por riesgo de efectos secundarios graves.

A partir de 3-6 meses de finalizar la quimioterapia

Varicela

Está contraindicada en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.

Excepción: leucemia linfoblástica aguda en remisión (bajo estricto protocolo hospitalario: remisión durante un año, recuento de linfocitos periféricos > 700/mm3, recuento de plaquetas > 100 000/mm3 24 h previo a la aplicación de la vacuna, suspensión de la quimioterapia y corticoides prevacunación y posvacunación.

Puede ser aplicada luego de tres meses de suspendida la quimioterapia.

Difteria y tétanos

En pacientes con cáncer, la quimioterapia produce disminución de la inmunidad frente a estos antígenos

Debe reinmunizarse a los menores post-tratamiento

La mayor eficacia se obtiene al administrar esta vacuna después de 3 meses de finalizada la quimioterapia.

Tos ferina

La eficacia de esta vacuna es mayor si se administra después de 3-6 meses post-quimioterapia. El efecto booster produce respuesta inmunógena con títulos protectores, aunque se han observado títulos de Ac menores que en niños sanos.

Polio

Después de finalizar la quimioterapia, se encuentran títulos de Ac protectores en el 62-100% de los sujetos. La revacunación de polio en pacientes que han tenido cáncer, por mayor seguridad, debe hacerse con VPI, habiéndose demostrado buena respuesta inmunitaria.

Aunque no se recomienda la vacunación en niños con cáncer con vacuna de polio oral atenuada, los pacientes inmunizados con esta vacuna no demostraron más efectos adversos neurológicos que la población sana.

Se recomienda el uso de VPI en los contactos estrechos de pacientes oncológicos

Vacuna antipoliomielítica inactivada

Es la única vacuna antipoliomielítica que pueden recibir estos pacientes y sus convivientes. Debe aplicarse cuando corresponda.

Si un familiar del paciente inmunosuprimido recibe VOP debe separarse el contacto por un mes.

El niño que no completó el esquema vacunación debería, idealmente, recibir revacunación completa al finalizar quimioterapia

Otras vacunas

Vacuna antirrábica: ante un accidente con riesgo  de rabia estos pacientes deben ser vacunados  (se desconoce el grado de protección logrado  en los pacientes con inmunocompromiso) y  deben recibir en forma simultánea gammaglobulina antirrábica.

Vacuna anticólera inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.

Vacuna anti-tifoidea inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.

Vacuna anti-fiebre amarilla:está contraindicada en el huésped inmunocomprometido.

Niños que reciben corticoides

Pueden establecerse las siguientes categorías de pacientes:

No pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados hasta un mes luego de suspendidos los  corticoides:

– Pacientes que reciben altas dosis de corticoides:

≥2 mg/kg/día o ≥20 mg/día de prednisona o su equivalente durante un período mayor de ≥14 días.

– Pacientes con enfermedad inmunosupresora.

Pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados inmediatamente luego de suspendidos los  corticoides: pacientes que reciben altas dosis  de corticoides en días alternos o continuados  durante un período menor de 14 días.

Pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados:

– Pacientes que reciben dosis bajas o moderadas de corticoides sistémicos diariamente o  en días alternos.

– Pacientes que reciben corticoides tópicos o inyecciones locales de corticoides (piel, intraarticular, aerosolterapia, ojos, bursal, tendón).

 

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Bronquiolitis Aguda en Niños

¿Que es la bronquiolitis?

La bronquiolitis se define como una enfermedad  de vías aéreas inferiores, caracterizada por inflamación, edema y necrosis de células epiteliales, lo que lleva a una  producción excesiva de moco a nivel de vía aérea de pequeño calibre,  produciendo con ello bronco espasmo. Las sibilancias son ocasionadas por el edema del bronquiolo.

Se puede presentar a cualquier edad, siendo mas frecuente en niños menores de 2 años, puesto que los niños pequeños toleran menos la inflamación, esto debido a la anatomía de la vía aérea. El 90% de los casos se presenta en niños menores de 2 años. La edad pico se encuentra entre los 2 y 6 meses de edad.

Es más común en la estación invernal, entre los  meses de Diciembre a Marzo.

Etiología: ¿que causa la bronquiolitis?

El agente etiológico mas común es el virus sincicial respiratorio 45%, seguido de otros virus como parainfluenza 10 al 30%, influenza 10 al 20%,  adenovirus 5 al 10%.

Existen otros agentes etiológicos poco comunes, que se presentan mayormente en adolescentes y adultos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y Ureaplasma de un 5 a 15% de los casos

Cuadro clínico: síntomas de bronquiolitis

El cuadro clínico de la bronquiolitis se caracteriza por síntomas catarrales seguidos por un brusco comienzo de disnea, taquipnea, cianosis, sibilancias y crepitantes diseminados, puede existir o no la presencia de fiebre.

Otros hallazgos a la exploración física, conjuntivitis en un tercio de los pacientes, faringitis en un 50%, y otitis media en un 10 a 15% de los casos.

Existen factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis grave y aumento en la mortalidad como, cardiopatía congénita con hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica (fibrosis quística, bronco displasia pulmonar),  prematurez, inmunocompromiso adquirido o congénito.

Diagnóstico de Bronquiolitis

El diagnostico se basa en la clínica y la epidemiología del paciente, con la presencia de taquipnea más rinorrea y sibilancias a la auscultación, presentándose en la edad y en los meses de invierno.

No se requieren exámenes de laboratorio para realizar el diagnóstico de bronquiolitis. 

La radiografía de tórax se debe reservar para aquellos pacientes hospitalizados que no responden adecuadamente al tratamiento, o que se quiere descartar alguna patología asociada. La radiografía de tórax usualmente revela sobredistensión pulmonar, con aplanamiento diafragmático, y ensanchamiento intercostal, aproximadamente en un 20% de los casos podremos encontrar presencia de infiltrados o atelectasias, lo cual se ha correlacionado con aumento en el riesgo de gravedad de la enfermedad.

Las pruebas para identificación de virus, como virus sincicial respiratorio, bien sea mediante cultivo viral o mediante otras técnicas como ELISA  (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)  usualmente no son necesarios para confirmar el diagnostico cuando este ya se ha hecho clínicamente, ya que poco influirá en el manejo o resultados de la mayoría de los pacientes.

 Tratamiento Bronquiolitis

La piedra angular del tratamiento es la administración de oxigeno, la saturación de oxigeno se debe mantener por arriba del 92%, usualmente los pacientes ameritan una administración de oxigeno con concentraciones entre 30 al 40%.

El otro aspecto importante en el tratamiento de la bronquiolitis en mantener un adecuado estado de hidratación, ya que usualmente estos pacientes puede cursar con algún grado de deshidratación, esto debido a la pobre ingesta de líquidos por vía oral, y a la presencia de vomito.

Los corticoesteroides no han demostrado tener beneficio en el tratamiento de la bronquiolitis.

El uso de broncodilatadores como salbutamol ha demostrado modestamente mejorar clínicamente a los pacientes con bronquiolitis, incluso existen estudios clínicos en los que su uso no ha demostrado ningún beneficio.

La epinefrina racémica en nebulizaciones, se ha demostrado mejora la hipoxemia y disminuye la dificultad respiratoria, pero se debe reservar para los casos de urgencias y pacientes hospitalizados.

PRONOSTICO

El pronóstico es generalmente bueno, en niños sanos con resolución sin complicaciones. Se estima que la mortalidad por bronquiolitis es del 2%.

Aun es controversial la asociación que existe entre la bronquiolitis y el desarrollo de asma posteriormente.

Bibliografía:

1. – American  Academy  of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis . Diagnosis and Management Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1174-93.

2.- Feigin RD, Cherry JD, Demoler GJ, Kaplan SL. Textbook Of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia (Penssylvania) Saunders; 2004.

3. – William H, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2003

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