Reacciones Febriles

¿Que son las reacciones febriles?

Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella),  Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocallosas).

Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos países en vías de desarrollo como México se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rápidas, pero en países desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnóstico.

Los antígenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias  (reacción cruzada con Proteus OX-19)

Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo específico. El título (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnóstico el título de ellos debe aumentar, por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas.

El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideración la dilución más alta que se observe en la reacción positiva. 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640 y así sucesivamente

En las reacciones febriles se incluye: 

  • Tifico O y  H: fiebre tifoidea
  • Brucella abortus: Brucelosis
  • Proteus OX 19: Rickettsiosis
  • Paratifico a y b: Paratifoidea

Antes de continuar un video del Dr. Alejandro Macías, reconocido infectólogo Mexicano que habla de la poca utilidad de las reacciones febriles


Fiebre tifoidea (Tifico y tifico H)

La reacción de Widal en un método serológico usado comúnmente en el diagnóstico de las fiebres tifoideas, entérica y ondulante, la reacción mide el título del suero contra una suspensión de microorganismo conocidos

La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-100 en zonas endémicas y no endémicas, respectivamente.

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon.

Cuadro clínico de fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre a los 40º C. Hay bradicardia con un pulso dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiración agitada. El abdomen está distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede también ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor característico con apariencia de puré de guisantes. No obstante el estreñimiento también es frecuente. El Bazo e hígado están inflamados con un aumento del nivel de transaminasas.

Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.[La fiebre es alta.

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste

El género Salmonella tiene una estructura con tres tipos de antígenos:

1. Antígeno somático (O)

2. Antígeno flagelar (H) o (d)

3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K)

La prueba que se realiza en las reacciones febriles para detección de fiebre tifoidea es la reacción de Widal. La reacción de Widal radica es un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea.

Los falsos positivos de la reacción de Widal también han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistémico) y hepatopatías crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja especificidad

En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol)

2. Utilización de corticosteroides

3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)

4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la prueba

Interpretación

Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iníciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas.

Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado.

Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada, siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones.

por ejemplo en México se pueden encontrar valores de Tifico O y Tifico H en 1:80 a :160 en personas sanas

Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible.

El diagnòstico definitivo de Fiebre tifoidea se establece mediante el aislamiento de Salmonella en cultivo (hemocultivo, mielocultivo) de un paciente con cuadro clínico compatible

Brucelosis (Brucella abortus)

La Brucelosis (conocida también como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterráneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geográficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la región del Mediterráneo, Asia occidental, algunas partes de África y América (Estados Unidos, México, Brasil, Perú, Colombia y Argentina).

La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculación de brucelas o inhalación del polvo de corrales o mataderos, donde éstas se encuentran; de ahí que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vísceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo

Cuadro clínico:

Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve crónica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomáticas.

  • La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayoría de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentándose generalmente por la tarde/noche acompañada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hígado, ganglios linfáticos aparecen nódulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos.
  • En la forma crónica, las manifestaciones más comunes son:
  1. Síndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayoría de los casos;
  2. Osteoarticulares: poli o monoartritis, gránulos óseos, abscesos.
  3. Psíquicas: síndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad.
  4. Digestivas: esplenopahetomegalía, hepatitis.
  5. Neurológicas: meningobrucelosis, polineuritis, síndrome ciático, síndrome radicular.
  6. Hematológicas: anemia hemolítica, anemia ferropriva.
  7. Respiratorias: bronquitis, neumonía

Diagnóstico de Brucelosis:

El diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos como las reacciones febriles sólo aportan un diagnóstico presuntivo.

Existen varios metodos serologicos para el diagnóstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reacción de Huddleson, esta ultima es la utilizada en la prueba de reacciones febriles.

Reacción de Huddleson: es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación. Existe una escala de títulos, establecida por convención, que permite la expresión de resultados. Se utiliza una suspensión Antígenos de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos.

Interpretación:

En la interpretación de estos resultados, se deben tomar en consideración los aspectos clínico-epidemiológicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos.

El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia médica, o por personal debidamente capacitado

Rickettsiosis (Proteus 0X-19)

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos.  En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)

Son parásitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecían a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del huésped (reservorio o vector), a excepción de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecación, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por vía aérea. El resto es inoculado al huésped directamente a través de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminación de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculación de las mucosas con las heces contaminadas del mismo.

La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos

  1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans) y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.
  2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).
  3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

Cuadro clínico ricketsiosis (proteus OX 19)

El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días y varia de 2 a 14 días.  Los síntomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutáneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y síntomas respiratorios como tos, entre otros síntomas, acompañados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevación de las enzimas hepáticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis.

Diagnóstico de rickettsiosis (proteus OX 19)

es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

La confirmación del diagnóstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serológicos ya que cultivar la bacteria sólo es posible en laboratorios especializados y además se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales)

En las reacciones febriles se utiliza la reacción de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (Reacción cruzada) por lo que es poco sensible y específica y siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reacción de Weil –Felix siempre es negativa en la fiebre Q.

Tratamiento de rickettsiosis: Como la evidencia serológica de la infección no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurará empíricamente.

El tratamiento antibiótico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol

Como conclusión: 

  • Las Reacciones Febriles son pruebas diagnósticas que cada vez van cayendo más en desuso debido a su poco valor diagnóstico.
  • Con ninguna de las reacciones febriles se puede hacer un diagnóstico definitivo de cualquier enfermedad comprendida en ellas. 
  • Para todas las enfermedades febriles que abarcan existen pruebas más confiables y con las que se pueden hacer diagnósticos definitivos.
  • El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos 

 Te puede interesar leer: 

Tífico O y Tífico H en las reacciones febriles

Reacciones febriles son confiables?

Proteus OX19 en las reacciones febriles

Brucelosis, Brucella abortus en las reacciones febriles


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Coprocultivo ¿Su resultado modificará tu tratamiento?

La Diarrea aguda es casi siempre de naturaleza  infecciosa, la mayoría de los casos de origen viral. Los virus (rotavirus, astrovirus, calicivirus, virus Norwalk y otros) son la causa de por lo menos el 80% de las Diarreas agudas. Los protozoarios son causantes de menos del 1% de los episodios de diarrea.

Considerando que el Síndrome Diarreico Agudo  puede ser causado por una amplia gama de agentes enteropatógenos, que el coprocultivo es un examen complejo, de alto costo y que requiere personal especializado, es necesario racionalizar la indicación de este examen seleccionando los pacientes en quienes se realizará y de acuerdo a los antecedentes clínico-epidemiológicos seleccionar también, en determinadas situaciones, los agentes a investigar.

¿En qué pacientes realizar coprocultivo?

Se recomienda efectuar coprocultivo frente a las siguientes situaciones clínicas:

  • Diarrea en un paciente con factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento sintomático, diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosuprimidos, en neonatos, si existen antecedentes de viajes recientes.
  • Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consumo de agua o alimentos o enfermedades transmitidas por alimentos.
  • Estudios epidemiológicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiológicos o para programas de vigilancia.

De acuerdo a estas recomendaciones no se justifica por ejemplo realizar coprocultivo a todos los niños que se hospitalizan por diarrea aguda con presunción clínica de una etiología bacteriana.

El coprocultivo tiene gran valor en los estudios epidemiológicos; sin embargo, el estudio etiológico de diarrea en todo paciente es cuestionable, ya que la gran mayoría de los episodios son auto limitados (aunque sean bacterianos) y el manejo clínico es independiente de la etiología; lo más importante es la prevención y el manejo de la deshidratación. Desde este punto de vista, el síndrome diarreico producido por Shigella, es de las pocas etiologías que se beneficiarían con un tratamiento antimicrobiano y de estudios de susceptibilidad. Por otra parte, existe controversia respecto del uso de antimicrobianos en cuadros producidos por E. coli Entero Hemorrágica, por un eventual riesgo de desencadenar un Síndrome Hemolítico Urémico.

El coprocultivo es una muestra que por volumen, costo y carga de trabajo, suele ser de bajo rendimiento y bajo costo-efectividad .

Se ha propuesto que la presencia de leucocitos fecales en deposición podría definir los patógenos a estudiar; sin embargo, su valor predictivo es deficiente. Datos actuales le otorgan una sensibilidad de 40%  y una especificidad de 78% en el diagnóstico de diarrea bacteriana por lo que no se recomienda su uso de rutina

Número de muestras

Si bien el estudio de dos muestras aumenta la recuperabilidad respecto de una sola muestra, este aumento no es significativo. Por ello se recomienda estudiar una sola muestra enfatizando en la calidad y oportunidad de la misma. El rendimiento del coprocultivo está más condicionado por el número y tipo de medios de cultivos selectivos y por el número de colonias que se analizan, que por el número de muestras enviadas al laboratorio.

Informe de resultados

Se debe indicar todos los patógenos entéricos que fueron investigados, señalando los hallazgos positivos.

Ejemplo:

Hubo desarrollo de Shigella sonnei.

No hubo desarrollo de Salmonella spp ni Yersinia spp

Puede ser útil para el médico tratante que el laboratorio señale bajo el ítem Observaciones, algunas características de la muestra que reflejen una alteración significativa de la microbiota intestinal, por ejemplo predominio de flora poco habitual como Pseudomonas spp en lactantes pequeños o en inmunosuprimidos, o ausencia de la flora normal.

Como interpretar los resultados

Habrá que tomar con reserva los resultados de un coprocultivo ya que como sabemos la materia fecal no es estéril y normalmente se encuentran bacterias en ella. No todos los microorganismos son patógenos causantes de diarrea, se consideran patógenos Yersinia sp, Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Shigella sp. Clostridium difficile, E. coli y Vibrio cholera, el que estas bacterias sean patógenas no significa que requieran un tratamiento antibiótico ya que la gran mayoría de los cuadros diarreicos aun de etiología bacteriana son auto limitados.

Habrá que tener cuidado con reportes de bacterias como Pseudomonas sp, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp las cuales pueden estar presentes en materia fecal pero generalmente no están asociadas a cuadros diarreicos, en algunos laboratorios no reportan otras bacterias más que las que buscan intensionadamente como Salmonella, Yersinia, Shigella lo cual es aceptado ya que evita la confusión del médico y en ocasiones la administración de un antibiótico inadecuado.

CITA ESTE ARTICULO: Espinoza VH. Infectologia Pediatrica [Blog Internet]. México: Victor H. Espinoza. 2010 Oct – [citado Año / Mes / dia ]. Disponible en: https://www.infectologiapediatrica.com/blog/?p=226

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Entamoeba histolytica Vs Entamoeba dispar. No es lo mismo pero es igual

Continuando con los resultados de laboratorio que mal redactados o mal interpretados pueden llevar al uso inadecuado de antibióticos, tenemos el caso de el estudio “amiba en fresco “.  Cuantas veces no he visto administrar Metronidazol a diestra y siniestra por un reporte de “quistes de Entamoeba histolytica

Comparto la siguiente información  con la finalidad de disminuir el uso indiscriminado de antiparasitarios como el Metronidazol por parte de los médicos, que al ver un reporte con un parasito patógeno como Entamoeba histolytica aunque no sea en su forma invasiva, instintivamente administran un antiparasitario.

amibaLa Entamoeba histolytica , agente etiológico de la amibiasis intestinal, descrita en 1875 por el médico Ruso Fedor Lösch, denominada  en 1903 por el zoólogo alemán Fritz Schaudinn  Entamoeba histolytica

En el año 1925 Emil Brumpt parasitólogo francés describió una especie de Entamoeba similar morfológicamente a Entamoeba histolytica, y la denomina Entamoeba dispar, considerándola comensal y no patógena.

De acuerdo a evidencia inmunológica, bioquímica y genética, en 1993 Diamond y Clark confirman la validez de Entamoeba dispar que describió  como una especie diferente a la E. histolytica, comensal y no patógena.

La Organización Mundial de la Salud en 1997 reconoce que la diferenciación ha sido universalmente aceptada y recomienda el reportar el hallazgo de quistes y/o  trofozoitos  como Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar, de esta manera quedará a criterio del médico correlacionar con la clínica del paciente para determinar si es más probable que se esté ante una Entamoeba patógena (histolytica) o no patógena (dispar)

Al realizar la identificación de quistes y/o trofozoitos no-invasivos, microscópicamente es imposible distinguir ambos parásitos y por lo tanto, el laboratorio debe de informar:

  • Quistes y/ó trofozoitos de Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar.

La identificación de trofozoitos con eritrocitos ingeridos en muestras de heces o trofozoitos en secciones de tejidos, es indicativo de enfermedad invasiva. En este caso el laboratorio debe informar:

  • Trofozoitos de Entamoeba histolytica (trofozoitos invasores).

Referencia:

World Health Organization. Entamoeba taxonomy. Bulletin of World Health Organization 1997; 75: 291- 292.

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Mala influencia del resultado de Laboratorio sobre las decisiones Médicas

Cuando me decidí a entrar al mundo del internet, compré mi dominio y abrí mi página web, una de mis principales intenciones era poner mi granito de arena para tratar de disminuir el uso irracional o abuso de antibióticos tratando de disminuir asi el grave problema de las resistencias bacterianas, apenas tengo 1 año de haber egresado de la sub especialidad de Infectólogia Pediátrica y una prioblematica muy común que he notado es  como muchos médicos nos dejamos influenciar en muchas ocasiones por un resultado de laboratorio, ya lo decían mis maestros y supongo que muchos de los suyos tambien “tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio”   pero es aun mas complicado cuando ese resultado de laboratorio lejos de ayudar al médico lo confunde aun mas, y para ello me voy a referir especificamente en mi caso al laboratorio de microbiología.

El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones.  Un informe final  una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clinicoepidemiológicas y adecuación de tratamientos antimicrobianos.

Los principales problemas  los he observado en cultivos faringeos, coprocultivos, cultivos de sitios no esteriles (secresiones) y amiba en fresco (E. hystolitica/ E. dispar).

Iniciaré con la problematica del cultivo o exudado faringeo: En los cultivos faringeos  he visto a mas de un paciente con ceftazidima por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y muchas dicloxacilinas por aislamiento de S. aureus.

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits bacteriana

La primera etiología de faringitis es viral. Dentro de la etiología bacteriana, la causa más común de faringitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenesEste germen es la causa del 15 al 30% de todas las faringitis en la edad pediátrica, y del 5 al 10% de todas las faringitis en los adultos.

Dentro de la etiología bacteriana también podemos encontrar otros patógenos como Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae. Siendo solo para estos patógenos junto con el Streptococcus pyogenespara los cuales está recomendado el tratamiento antibiótico.

Otros patógenos que son causas raras de faringitis como Arcanobacterium haemolyticumFrancisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestisMycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae también pueden requerir un manejo antibiótico.  

Otras bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus  pneumoniaeStreptococcus del grupo viridans,Staphylococcus aureus, Staphylococcus  epidermidis, y Moraxella catarrhalis  se consideran flora normal de faringe y orofaringe, por lo que no son considerados como patógenos, entrando en este mismo contexto las levaduras de Candida sp.

También en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coliP. aeruginosa, Enterococcus sp.  entre otras  sin que estas guarden relación con la etiología de la faringitis.

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.
Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes 
Corynebacterium diphteriae
 Neisseria gonorrhoeae
Arcanobacterium haemolyticum
Francisella tularensis
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales que no resulta costeable investigar de manera rutinaria y en ocasiones se carece de ellos en  laboratorio.

Resulta correcto y es aceptado (American Society for Microbiology) el omitir reportar todo aquel microorganismo considerado no patógeno.  Pudiendo reportar:

  •      Flora normal
  •      Flora mixta
  •     Flora no patógena
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