El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico

  Estudios de laboratorio que en lugar de ayudar confunden

 

____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones.

 

Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

 

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento

 

Lo que se espera de los laboratorios

 

Los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

 

Los laboratorios no hacen diagnóstico

 

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete

 

Para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran.

 

El diagnóstico de neumonía

 

Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

El Paciente está sobre los laboratorios

 

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Caso donde los laboratorios en lugar de ayudar confinden:

 

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología

 

Antes de ver su resultado de exudado faringeo le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso de los antibióticos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar.

 

Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

 

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados.

 

Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años


No todo lo que brilla es oro, o en este caso no toda bacteria reportada en un cultivo necesita antibiótico, recordemos que nuestro cuerpo está lleno de bacterias, parásitos, hongos, etc, habitando como microbióta normal en diferentes superficies de nuestro cuerpo, hay que conocer un poco de la flora o microbióta de nuestro cuerpo para no mal interpretar los resultados de cultivosy con ello administrar antibióticos injustificadamente


Para terminar demos un repaso a los Microorganismos considerados  flora normal o no patógenas en faringe:

 

Lista de bacterias consideredas Flora normal en faringe

 

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp. (hongo)
  • *Enterobacterias

 

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coliP. aeruginosa, Enterococcus sp

 

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

 

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

 

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

 

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

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Proteus ox-19 en las reacciones febriles.- Rickettsiosis

¿Que es proteus ox-19?

 

Empecemos mencionando que Proteus es una bacteria Gram negativaExisten varias especies de ProteusProteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgagni, Proteus rettgeri

 

La estructura de esta  bacteria está compuesta por Antígeno somático O, un flagelar H y superficial  K. existen varios grupos antigénicos O, el que nos ocupará en esta ocasión es el Ox-19 que pertenece a  Proteus vulgaris

 

¿Que significa Proteus ox-19?

 

Al hablar de Proteus ox-19 estamos hablando de El antigéno O especificamente del X19 de la bacteria Proteus vulgaris

 

Pero cuando hablamos de Proteus Ox-19 en Reacciones Febriles  realmente no es de nuestro interes el Proteus, realmente es una forma indirecta de buscar Rickettsias o Rickettsiosis

La importancia del Proteus Ox-19 en las Reacciones Febriles = Rickettsiosis

 

Proteus Ox-19 busca indirectamente Rickettsiosis

 

El grupo antigénico de Proteus Ox-19 adquiere importancia porque se utiliza en pruebas de laboratorio para las Reacciones Febriles o antígenos febriles dentro del test de Weil-Felix. 

 

Edmund Weil y Arthur Felix fueron 2 Austro-Húngaros que durante la primera guerra mundial observaron que el antígeno Proteus Ox-19 reaccionaba de igual manera con el sistema inmunitario humano como lo hace el Tifus (Rickettsia prowazekii)

El fundamento de la prueba de Weil-Felix radica entonces en la reacción-cruzada entre el grupo antigénico de Proteus OX19 y las Rickettsias.

 

Entonces en las reacciones febriles que detectan Proteus Ox-19 en si no buscan infecciones por Proteus sino por Rickettsias o Rickettsiosis, enfermedad transmitida por vectores como pulgas, garrapatas, piojos, ácaros.

Proteus OX-19 positivo en las Reacciones Febriles

 




Cuando hay un resultado positivo en las reacciones febriles para Proteus Ox-19 siempre debe considerarse los síntomas, zona geográfica (área endémica)  y la sospecha clínica, esto es muy importante ya que las zonas donde se presenta la Ricketsiosis estas bien identificadas.

 

¿Que significa un resultado de Proteus Ox-19 positivo?

 

Tener un resultado positivo para Proteus Ox-19 en las reacciones febriles no significa precisamente que tengamos Rickettsiosis, existen muchos falsos positivos

 

¿Si me ha picado una garrapata ya tengo Rickettsiosis?

 

No, no basta solo con tener una picadura de garrapata para tener Rickettsisosis, no todas las garrapatas transmiten la Rickettsisosis, y no en todas las zonas hay esta enfermedad

 

Lo primero es estar en una zona endemica, y en segundo lugar se espera una reacción inflamatoria marcada alrededor del sitio donde ha picado esta garrapata y posteriormente claro tener sintomatología

 

Caso sospechoso de Rickettsiosis:

 

Las Reacciones Febriles, como su nombre lo indica buscan enfermedades cuyo sintoma principal es la Fiebre, sin Fiebre no tendriamos que solicitar Reacciones Febriles, sin Fiebre una persona no podría tener Rickettsiosis (proteus Ox-19)

Se sospecha Rickettsiosis en aquellas personas que hayas estado en áreas donde la enfermedad se endemica (común en a zona) y además presenten:

 

  • Fiebre elevada y continua 
  • Ataque al estado general
  • Exantema (erupción macular)
  • Cefalea (dolor de cabeza) intensa
  • Afección bronquial
  • Alteraciones cardiovasculares
  • Sangrados a diferentes niveles
  • Confusión mental y estupor

La Rickettsiosis (proteus ox-19) se considera una enfermedad que puede ser grave, peligrosa y mortal

 

¿Cómo se interpreta Proteus Ox-19 Positivo?

 

  • Proteus OX 19 positivo 1:40 a 1:80 se pueden considerar negativos

  • Proteus OX 19 positivo 1:160 en casos de epidemia de Rickettsiosis (zona endémica) se pueden considerar positivos

  • Proteus OX 19 positivo 1:320 o mas en casos aislados se pueden considerar positivos (recordando los datos clínicos y zona geográfica que habite)

¿Cómo se transmite la Rickettsiosis (proteus Ox-19)? 

 

En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis (enfermedad que se transmite de los animales al humano), siendo el humano un huésped accidental excepto por el Tifo epidémico (transmitido por piojos)

 

Normalmente la Rickettsisos (Proteus ox-19) se transmite por picadura de piojos, garrapatas, pulgas o acaros

 

1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans),y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.

 

2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).

 

3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

 

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

 

El Grupo del Tifus reacciona con Proteus Ox19, el grupo de la fiebre manchada reacciona con Proteus Ox-19 y Ox2, el Tifus Scrub con Proteus OxK. La fiebre Q no reacciona con Proteus.

 

¿Es útil y confiable un resultado positivo de Proteus Ox-19 para el diagnóstico de Rickettsiosis?

 

La prueba de Weil-Felix (Proteus Ox-19) en las Reacciones Febriles fue descrita en 1916,  es poco útil para el diagnóstico de Rickettsiosis, tiene baja sensibilidad (33%) y baja especificidad (46%), es una prueba que está cayendo en desuso pero todavía se solicita sobre todo en países en vías de desarrollo como México.

 

La presencia de Proteus Ox-19 nunca podrá confirmar la enfermedad por Rickettsias siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras).

 

Es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

Tratamiento de Proteus OX-19




Volvemos a aclarar que no vamos a tratar Proteus OX-19, ya que este en si no causaría infección, se busca y por lo tanto se trataría una infección por Rickettsias, los antibióticos usados contra Proteus OX19 no tendrian ningun efecto sobre las Ricckettsias.

 

El tratamiento antibiótico contra las Rickettsias es a base de Tetraciclinas (Doxiciclina) o Cloranfenicol como alternativa, estos antibióticos tienen cierta toxicidad e incluso no se recomiendan en menores de 8 años

 

Tetraciclinas (Doxiciclina) o Cloranfenico deben ser indicados por un especialista ante la sospecha de Rickettsiosis


Lo mas importante de Proteus Ox-19 en las Reacciones Febriles

 

1.- Forma parte del examen de laboratorio Reacciones Febriles

2.- Es una prueba poco confiable de mas de 100 años que se inventó

3.- Si no hay Fiebre la prueba ni siquiera debería ser solicitada

4.- No se detecta una infección por Proteus OX-19, detecta indirectamente Rickettsiosis

5.- Proteus OX-19 en si no es causante de infección

6.- Proteus OX-19 no diagnóstica Tifoidea (lo hace Tifico H)

7.- No se puede confirmar el diagnóstico de Rickettsiosis mediante Proteus OX19, existen pruebas mas confiables

8.- La Rickettsiosis es una enfermedad muy grave poco común, en México solo suele encontrarse en zona fronteriza como Mexicali en Baja California

9.- El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos

10.- Tener positivo Proteus OX-19 no significa que se deba recibir un tratamiento antibiótico

11.- Existen falsos positivos de la prueba, es decir a muchos puede salir positivo sin tener la enfermedad

 

Recuerda Siempre consultar a tu médico


BIBLIOGRAFÍA:

 

1.- Paris DH, Dumler JS. State of the art of diagnosis of rickettsial diseases: the use of blood specimens for diagnosis of scrub thypus, spotted fever group rickettsiosis, and murine thypus. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:433-9

2.- López-Castillo, Delmy C., Vaquera-Aparicio, Denisse, González-Soto, Miguel A., Martínez-Ramírez, Rogelio, Rodríguez-Muñoz, Lorena, & Solórzano-Santos, Fortino. (2018). Fiebre manchada de montañas rocosas: experiencia en 5 años de vigilancia activa en un hospital pediátrico de segundo nivel en el noreste de México. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 75(5), 303-308.

3.- Ulloa A, Bermúdez S, Cruz R, Garcia-Rejon R, Baak J. (2019). Rickettsiosis en México, revisión y estado actual del género Rickettsia en el país.

4.- Santamaría-Arza C, Reyes-Gómez U, Reyes-Hernández K, López-Cruz G, López-Días A. Rickettsiosis conceptos básicos.  Revista Médico-Científica de la Secretaría de Salud Jalisco.  5; (2); Agosto de 2018

5.- González Torres JL. Abordaje clínico epidemiológico de las Rickettsias en un segundo nivel de atención. Salud en Chiapas. Septiembre 2016

6.- Mollinedo Patzi Marcela Andrea, Sonco Cortez Heidy Patricia. Antígenos de Rickettsias. Rev. Act. Clin. Med

7.- A. Felix, D.Sc., FRS, Técnica e interpretación de la prueba Weil-Felix en la fiebre tifoidea, Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene , Volumen 37, Número 5, marzo de 1944, páginas 321–341

8.- Mercado Uribe MC. Rickettsiosis. Historia y actualidades. Enfermedades Infecciosas y Microbiología. 2010 30 (1): 25-31


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Diferencia entre Infección y Enfermedad

¿Cuál es la diferencia entre infección y enfermedad?

 

Estar Infectado no es lo mismo que estar Enfermo, una persona puede estar infectada e incluso transmitir la infección sin estar Enfermo (asintomático), la mayor diferencia entre Infección y Enfermedad es que en la Infección no hay daño al huésped por lo tanto no hay manifestaciones clínicas, si existiera un daño y por lo tanto síntomas o manifestaciones clínicas se trata ya de una Enfermedad

 

Antes de definir mas a fondo las diferencias entre infección y enfermedad es necesario entender otros  términos relacionados, esto aplica para todos los microorganismos que sean capaces de producir Enfermedad como podrían ser virus, bacterias, parásitos, etc.


 

Colonización: es la presencia de un microorganismo sobre una superficie del cuerpo humano, sin que a nuestro cuerpo le afecte, nuestro cuerpo ni siquiera trata de deshacerse de ellos, es decir no se echan a andar los mecanismos de defensa y no se forman anticuerpos o defensas. Muchas superficies de nuestro cuerpo están colonizadas de bacterias como piel y mucosas (piel, intestinos, boca, vagina, etc)

 

Invasión: es la penetración  de un microorganismo a un tejido u órgano donde es reconocido como extraño, para ello debió haber superado los primeros mecanismos de defensa del organismo como lo son las barreras físicas como piel y mucosas.

Infección: una vez que el microorganismo ha traspasado las barreras naturales y mecanismos de defensa, alojándose en un sitio donde usualmente no debería estar presente, nuestro cuerpo lo reconoce como extraño y echa a andar mecanismos de defensa para eliminarlo. En este caso el microorganismo despierta a nuestro sistema inmune y se forman defensas o anticuerpos.

 

Es necesaria la interacción entre el sistema inmune y el microorganismo con la formación de defensas o anticuerpos para hablar de Infección

 

La Infección puede cursar asintomatica si  los mecanismos de defensa de nuestro cuerpo controlan al microorganismo extraño sin que este nos provoque un daño

 

Esa infección puede progresar a Enfermedad cuando el microorganismo supera a nuestros mecanismos de defensa provocándo un daño sobre los tejidos u órganos invadidos, lo cual tendría síntomas o manifestaciones clínicas

 

Enfermedad: Se define como enfermedad al estado patológico de un organismo (Humano), al sufrir la invasión de un microorganismo, donde este microorganismo ha superado  a todos los mecanismos de defensa del huésped en cuestión y le provoca un daño a un tejido u órgano, con manifestaciones clínicas o sintomas (fiebre, dolor, diarrea, etc)

Ejemplos:

Colonización: Todo nuestro cuerpo está lleno de bacterias, de hecho se dice que somos más bacterias que humanos, así por cada célula humana que compone nuestro cuerpo existen 10 bacterias habitando en el.  La mayoría de ellas esta colonizando nuestro organismo y no nos provocan enfermedad, por ejemplo si tomamos a 10 personas sanas y les tomamos un cultivo faríngeo posiblemente en la mayoría haya un cultivo positivo, pero serian bacterias propias de la flora normal, que normalmente habitan en nuestra garganta y que no producen infección, mucho menos enfermedad, al menos en ese sitio.

 

Diferencia entre infección y enfermedad: Ejemplo

 

por ejemplo la Tuberculosis,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está Infectada por tuberculosis, si  1 de cada 3 habitantes de este planeta, lo que no significa que todos ellos estén “Enfermos” de tuberculosis.

 

Por ejemplo en México la mayoría de los adultos hemos estado ya en contacto con el bacilo que produce la tuberculosis, ha ingresado en nuestro organismo y se aloja en nuestros pulmones, pero la mayoría de la gente es capaz de controlar la Infección antes de que provoque Enfermedad, nuestras defensas atacan al bacilo, lo fagocitan y lo encapsulan, se producen defensas especificas (anticuerpos) contra esta bacteria, la bacteria no muere y queda viva en el interior de las células y la capsula que se formo alrededor de ella, si nos  hacen la prueba de la tuberculosis (PPD o tuberculina) la mayoría de los adultos daremos positivos por que la mayoría ya hemos tenido la infección de tuberculosis, pero no la enfermedad. Si por algún motivo  nuestras defensas bajan  la bacteria escapa y no puede ser controlada por el sistema inmune ocasionando daño a los pulmones y síntomas asociados (fiebre, tos, flemas) solo entonces estaremos “enfermos”


Esperamos hayamos podido explicar la diferencia entre infección y enfermedad, tienes alguna pregunta al respecto? dejala en los comentarios

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Pediatra en Linea

Dado el avance tecnológico en los medios de comunicación cada vez es más creciente el número de padres de familia que busca una respuesta en internet. Existe un gran volumen de información en línea que no siempre es la mejor, es de dudosa procedencia y en ocasiones puede confundir en lugar de aclarar dudas.

Cabe señalar que toda la información contenida en internet nunca podrá sustituir la relación médico-paciente, el interrogatorio y la exploración física, indispensables para emitir diagnósticos y por lo tanto tratamientos.

Nunca deberás retrasar la atención médica de tus hijos buscando información y manejos médicos en la red, mucho menos auto medicar por sencillo que parezca el padecimiento.

A continuación puedes expresar tus dudas, preguntas, comentarios acerca de la salud de tus hijos. Trataremos de responderla a la brevedad.

Por favor elabora tu pregunta a manera de comentario en la parte inferior de este post, de esta manera tus dudas y preguntas pueden servir de referencia a otros padres que tienen las mismas dudas.

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Video de elaboracion de un cartel hecho con Bacterias y Hongos promocionando la pelicula CONTAGION

A continuación un intersante  de otro uso que les puede dar a las bacterias, en este caso utilizando Serratia marsescens en el que las letras crecen en rojo, y hongos posiblemente Candida albicans  el que crece en blanco.

 

Este cartel elaborado para la pelicula Contagion

 

Esto es algo que yo solia hacer a escala mas pequeña en  de Petri cuando tenia mis practicas en el  de microbiologia

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