Estudios de laboratorio que en lugar de ayudar confunden
____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones.
Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.
Hace tiempo escribí algo acerca de la mala influencia de los resultados de laboratorio sobre las decisiones médicas lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento
Lo que se espera de los laboratorios
Los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.
Los laboratorios no hacen diagnóstico
En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete
Para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran.
El diagnóstico de neumonía
Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis, otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.
El Paciente está sobre los laboratorios
Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”, “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una radiografía de tórax mostrando infiltrados o alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.
Caso donde los laboratorios en lugar de ayudar confinden:
Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología
Antes de ver su resultado de exudado faringeo le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso de los antibióticos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar.
Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.
Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados.
Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años
No todo lo que brilla es oro, o en este caso no toda bacteria reportada en un cultivo necesita antibiótico, recordemos que nuestro cuerpo está lleno de bacterias, parásitos, hongos, etc, habitando como microbióta normal en diferentes superficies de nuestro cuerpo, hay que conocer un poco de la flora o microbióta de nuestro cuerpo para no mal interpretar los resultados de cultivosy con ello administrar antibióticos injustificadamente
Para terminar demos un repaso a los Microorganismos considerados flora normal o no patógenas en faringe:
Lista de bacterias consideredas Flora normal en faringe
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus del grupo viridans
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis
- Moraxella catarrhalis
- Candida sp. (hongo)
- *Enterobacterias
*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp
Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.
- Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes
- Corynebacterium diphteriae
- Neisseria gonorrhoeae
- Arcanobacterium haemolyticum
- Francisella tularensis
- Yersinia enterocolitica
- Yersinia pestis
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria
El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.
No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.
Soy el Dr. Víctor Hugo Espinoza Román, infectólogo Pediatra, Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” realizando en este Hospital las especialidades de Pediatría e Infectología Pediátrica, a 10 años de iniciados los blogs infectologiapediatrica.com y tu-pediatra.com donde trato de poner información útil y confiable al alcance de médicos y padres de familia