Tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio
Cuando me decidí a entrar al mundo del internet, compré mi dominio y abrí mi página web, una de mis principales intenciones era poner mi granito de arena para tratar de disminuir el uso irracional o abuso de antibióticos tratando de disminuir asi el grave problema de las resistencias bacterianas, apenas tengo 1 año de haber egresado de la sub especialidad de Infectólogia Pediátrica y una prioblematica muy común que he notado es como muchos médicos nos dejamos influenciar en muchas ocasiones por un resultado de laboratorio, “tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio” pero es aun mas complicado cuando ese resultado de laboratorio lejos de ayudar al médico lo confunde aun mas, y para ello me voy a referir especificamente en mi caso al laboratorio de microbiología.
El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clinicoepidemiológicas y adecuación de tratamientos antimicrobianos.
Los principales problemas los he observado en cultivos faringeos, coprocultivos, cultivos de sitios no esteriles (secresiones) y amiba en fresco (E. hystolitica/ E. dispar).
Iniciaré con la problematica del cultivo o exudado faringeo: En los cultivos faringeos he visto a mas de un paciente con ceftazidima por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y muchas dicloxacilinas por aislamiento de S. aureus.
El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.
No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits bacteriana
La primera etiología de faringitis es viral. Dentro de la etiología bacteriana, la causa más común de faringitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa del 15 al 30% de todas las faringitis en la edad pediátrica, y del 5 al 10% de todas las faringitis en los adultos.
Dentro de la etiología bacteriana también podemos encontrar otros patógenos como Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae. Siendo solo para estos patógenos junto con el Streptococcus pyogenespara los cuales está recomendado el tratamiento antibiótico.
Otros patógenos que son causas raras de faringitis como Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae también pueden requerir un manejo antibiótico.
Otras bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans,Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, y Moraxella catarrhalis se consideran flora normal de faringe y orofaringe, por lo que no son considerados como patógenos, entrando en este mismo contexto las levaduras de Candida sp.
También en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp. entre otras sin que estas guarden relación con la etiología de la faringitis.
| Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis. |
| Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes |
| Corynebacterium diphteriae |
| Neisseria gonorrhoeae |
| Arcanobacterium haemolyticum |
| Francisella tularensis |
| Yersinia enterocolitica |
| Yersinia pestis |
| Mycoplasma pneumoniae |
| Chlamydophila pneumoniae |
De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales que no resulta costeable investigar de manera rutinaria y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio.
Resulta correcto y es aceptado (American Society for Microbiology) el omitir reportar todo aquel microorganismo considerado no patógeno. Pudiendo reportar:
- Flora normal
- Flora mixta
- Flora no patógena
Soy el Dr. Víctor Hugo Espinoza Román, infectólogo Pediatra, Egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” realizando en este Hospital las especialidades de Pediatría e Infectología Pediátrica, a 10 años de iniciados los blogs infectologiapediatrica.com y tu-pediatra.com donde trato de poner información útil y confiable al alcance de médicos y padres de familia
muy bueno. que opinas sobre reacciones febriles ?. brucela positivo 1:160 con ropsa de bengala neg.
Respecto a la Brucelosis el diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos como las reacciones febriles sólo aportan un diagnóstico presuntivo. En la interpretación de estos resultados, se deben tomar en consideración los aspectos clínico-epidemiológicos de cada caso, en el supuesto que tuviera todo el cuadro clinico y los antecedentes epidemiologicos podria significar una infección en etapa inicial.
Buenas tardes. Descubrí su blog por casualidad hace algunos días y debo decir que es excelente.
Soy pediatra recién salido de la especialidad. Desde hace 2 meses ejerzo en un centro de atención primaria dependiente de la seguridad social (niños de 0 a 14 años).
Me tomo el abuso de ofrecer un ejemplo de lo que escribe ud. en este post:
tengo una paciente de 9 años que hace aproximadamente 1 año consultó por epistaxis (segundo episodio en plazo de 1 semana, según refleja la historia). Le vieron que tenía hipertrofia amigdalar grado 4 y la derivaron a la consulta de ORL. Además, le solicitaron examen de sangre (¿por la epistaxis? no lo sé). Entre otras cosas, le pidieron el ASTO, que salió en casi 1700 UI/ml.
En ese momento le mandaron tratamiento con claritromicina «para bajar la infección», según dijo textualmente la madre (no consta en ningún sitio que la paciente sea alérgica a penicilina y derivados). Además, le hicieron otras dos determinaciones del ASTO hasta la última que consta en su historia, que fue de 1091.
Acudieron a mi consulta para pedir otro control de ASTO. Le expliqué a la madre que no le pediría otra determinación ya que no hay correlación clínica: la paciente niega haber tenido faringoamigdalitis en relación temporal con la primer extracción, mucho menos hay clínica compatible con fiebre reumática, glomerulonefritis, etc. Se me ocurre que se deba a un estado de portador crónico faríngeo de SBHGA, pero no me consta que se le haya pedido un frotis para confirmarlo. Aún siendo así, no veo justificado un tratamiento en todos los casos y mucho menos con claritromicina como primera elección.
Creo que es otro ejemplo de aquellos casos en los que salen hallazgos paraclínicos que no puedes relacionar con la clínica, pero aún así le das importancia y mandas un tratamiento innecesario. Todos nos equivocamos, lo importante es reconocerlo, hacer autocrítica y aprender de eso para mejorar.
Siento haberme extendido. Felicidades por su blog. Saludos!
Buenos dias, yo soy quimica y he visto como hay medicos que dicen que un laboratorio no es «bueno» porque no les reportan «todas las bacterias» que se aislan de un cultivo faringeo, y con antibiograma por que si no , no saben que dar, o lo que es peor, se ofenden cuando el quimico les dice q un S. aureus es biota normal, en relacion a esto cual cree usted seria la mejor manera de darles a conocer (o a retomar porque no creo que no lo sepan) estos datos que aqui cita, excelente blog
lamentablemente existe mucha ignorancia por parte de los medicos en cuanto al cultivo faringeo, y aunque los quimicos estan en su derecho de reportarnos lo que aislen en faringe y ya dependerá del medico la interpretacion que le quiera dar al resultado, lamentablemente muchos no saben distinguir entre la flora normal y los patogenos en faringe, o peor aun si lo saben y solo quieren que les reporten un microorganismo en el cultivo aunque sea flora normal para recetar al paciente y sacarle mas dinero.
yo creo que lo mejor como lo comento en mi nota es simplemente reportar «flora normal» «flora mixta» o Flora no patogena» o «No se aisló microorganismo patogeno»
¡Hola! Felicidades por la página. Tengo una duda y gracias a su página me voy aclarando.
Un paciente de mi centro de salud de 2 años de edad sufrió un cuadro de amigdalitis pultácea de 7 días de evolución. La madre (enfermera) empieza con amoxi-clavulánico desde el primer día del cuadro, sin remitir la fiebre a pesar del tratamiento hasta el 6º día.
Yo lo ví el día 4º y sin mucha fé le pedí un frotis faríngeo con resultado de «Escaso crecimiento de Pseudomona aeroginosa». Aún así la madre me plantea la posiblilidad de un nuevo tratamiento… y yo le digo que en una semana sin tratamiento le repetimos el frotis y a ver si hay suerte… ¿Es común en niños tan pequeños esta colonización? Gracias
Si, se puede encontrar Pseudomonas aeruginosa como colonizante normal de faringe hasta en un 5% de la poblacion normal, a manera de ejemplo en el estudio»Baltimore R, Duncan R, Shapiro E. Epidemiology of Pharyngeal Colonization of Infants with Aerobic Gram-Negative Rod Bacteria. J. CLIN. MICROBIOL 1989. se encontró que la prevalencia por colonizacion de Bacilos Gram Negativos en niños sanos de 72 hrs de vida fue del 8%, al mes de vida 29%, 2.5 meses 52%, 4.5 meses 67% y 6 meses 62%, aqui incluyeron todos los Gram Negativos (donde pertenece Pseudomonas)
Hola, gracias por la página. Tengo 43 años y tengo faringitis seca, hace ya tiempo que me molesta mucho la garganta, tengo mucosidades en la faringe y sequedad, me duele también la cabeza (tipo neuralgias) y la boca, paladar, etc, también me molesta incluso con pequeñas lesiones que desaparecen rápido. Me han hecho un frotis faringeo y ha salido positivo. Germen aislado 1… Pseudomonas aeruginosa. El especialista no quiso darme ningún antibiotico ya que dijo que eran inyectados y además la mayoría que son sensibles son penicilinas o derivados y yo soy alergica a penicilina y derivados. Este verano tome para otra patología antibioticos en concreto creo que ciprofloxacino. Estoy tomando duofemme por falta de estrogenos y lyrica y xeristar por una hernia discal, también bebo mucha agua (2 ó 3 litros diarios). Me ha recomendado belladona y tomar biidus, pero los sintomas no mejoran sino que empeoran. Querría saber si debo tratarlo con antibiotico o no. Muchas gracias por todo.
Bueno como se menciona en el articulo en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Pseudomonas aeruginosa, estas bacterias no son patogenas en la poblacion normal (sanos) por lo que no deberias recibir tratamiento antibiotico, no todos los antibioticos para tratar P. aeruginosa son inyectados, el ciprofloxacino tiene acción contra pseudomonas. Nunca habia oido el termino faringitis seca, no me parece que tu problema sea infeccioso. con que especialista fuiste? es Otorrinolaringologo? si no, ese te recomiendo. No tienes reflujo? agruras? se te regresa la comida?
Dr.conoce algun documento emitido por la SSA donde. Se indique la inclusion de S.aureus. como flora normal? Esto porque el diagnostico de muchos medicos es recetar antibiotico, yo he laborado en la manufactura de inyectables y los ultimos anios mi exudado sale con s.aureus y ya no me hacen los medicamentos puesto que ya es parte de mi, como les hago entender que no requiero cura?
http://www.cenetec.salud.go…
pagina 19, los intentos de erradicar Staphylococcus aureus son amenudo inutiles e innecesarios.
Le cuento que tengo 3 meses de embarazo, al realizar el examen de orina aparece el staphylococcus epidermis, en el informe recomiendan los sgtes antibioticos: ciprofloxacino,cotrimoxazol,gentamicina,nitrofurantoina,oxacilina. Es posible que usted indique si es recomendable el uso de farmacos. Atenta a su respuesta, saludos, Patricia
Disculpa el retraso en la respuesta, durante es comun que se presente la bacteriuria asintomatica y es recomendable que la mujer embarazada reciba manejo antibiotico para evitar complicaciones. S. epidermidis no es una bacteria común como causa de infecciones de vias urinarias, habría que corroborar que el urocultivo fue tomado con una tecnica adecuada, si es asi la mayoria de los antibióticos pueden ser consumidos durante el embarazo sin problemas para la madre o producto (con contadas excepciones), siempre y cuando sean indicados por un médico.
Afortunadamente antes de tomar antibiótico repetí el urocultivo el cual salio sin alteraciones. Si es posible que me de mayor detalle de que se trata la bacteria staphylococcus epidermis. Saludos
Hola también soy Química y coincido lo mismo, muchos médicos se ocupan de desprestigiar un laboratorio mencionando que no les entregamos un reporte completo a los pacientes cuando no reportamos antibiograma aún a pesar de señalar que los resultados muestran un microorganismo propio de la flora normal del organismo,debido a ello he tenido que modificar mi forma de reportar resultados, agradezco leer su blog pues es un apoyo para respaldar nuestros resultados. Nos esmeramos en entregar resultados que resulten verdadero apoyo a los médicos, hemos incluso implementado el sistema Microscan para dar resultados más precisos, sin embargo nos hemos dado cuenta que no siempre es bien interpretado por todos los médicos, felicidades por la página y excelente labor!