Infecciones micóticas Nosocomiales

Infecciones micóticas

Los hongos constituyen un grupo muy numeroso de organismos (se han descrito aproximadamente 500.000, pero se estima que pueden existir entre 1 y 1,5 millones de especies) que presentan una amplia distribución en la naturaleza

Las infecciones por hongos son la cuarta causa de infección en las unidades de cuidados intensivos.

Los hongos patógenos son básicamente microscópicos: filamentosos y levaduriformes

Los hongos filamentosos (mohos) en medios de cultivo sólido y también sobre cualquier superficie en la que se desarrollen, por ejemplo frutas u otros alimentos producen colonias algodonosas características. Al microscopio los hongos filamentosos presentan unas estructuras tubulares que se denominan hifas.

Levaduriformes: generalmente dan lugar a colonias lisas que recuerdan a las bacterianas en medios de cultivo sólidos, Dichas colonias están formadas por agregados de células individuales denominadas levaduras, se dividen por gemación o por fisión binaria. Pueden formar  cadenas cortas denominadas seudohifas (seudomicelio)

Las infecciones micóticas pueden ser leves y superficiales como en la mayoría de las personas sanas. Las infecciones graves e invasivas generalmente se observan en pacientes inmunocomprometidos.

Las infecciones nosocomiales por hongos han venido en aumento en las ultimas 2 décadas. Esto asociado a la mayor sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos.

Un grupo de pacientes que ve afectado por estas micosis son los pacientes con cáncer.  Otros grupos afectados como los pacientes con VIH-SIDA, diabéticos, enfermedades reumatológicas como LES en los que se utilizan esteroides y neonatos prematuros.

Los avances en la medicina han traído además de mayor sobrevida para los pacientes la aparición de infecciones emergentes y oportunistas como las micosis.

 

  • La introducción de catéter vasculares centrales
  • Nuevas quimioterapias más agresivas
  • Nuevas modalidades de ventilación  mecánica
  • Antibióticos de amplio espectro
  • Trasplantes de órganos
  • Inmunosupresores

 

Factores de riesgo para micosis invasivas

 

  • Antibióticos de amplio espectro
  • Inmunocompromiso
  • Cirugía abdominal
  • Esteroides
  • Prematurez
  • Catéter venoso central
  • Nutrición parenteral
  • Colonización de 2 o más sitios del cuerpo

Las micosis invasivas presentan alta mortalidad. La fungemia tiene mayor mortalidad que la bacteriemia que va del 40 al 60% La Candida sp. Es la más frecuentemente asilada ocupando hasta un 80% de los casos, seguida de especies de Aspergillus con un 10% y el resto a otras especies de hongos como mucormicosis, Penicillium, Rizophus, etc.

Candida

Existen más de 200 especies de Candida, algunas son parte de nuestra flora microbiológica normal y sólo el 10% son responsables de infecciones en las personas. La Candida spp es parte de la flora normal endógena. La Candida albicans es la que se ve relacionada con mayor frecuencia a infecciones.

Factores de riesgo para candidemia

1) el incremento de la colonización fúngica, usualmente atribuible al uso de antibióticos

2) la ruptura de las barreras naturales: piel, epitelio y mucosa

3) la pérdida del mecanismo inmunitario que favorece la diseminación y la proliferación en los órganos y tejidos

la Candida sp puede adherirse a la superficie de distintas células como epitelio cutáneo, orofaríngeo, urinario, cervical, gastrointestinal y  vascular, y a materiales inertes como plástico, nylon, PVC, polietileno,utilizados en catéteres venosos, formando un complejo denominado biopelícula

Los pacientes con mayor riesgo de una micosis invasiva por hongos filamentosos  (Aspergillus) capaces de transmitirse por vía aérea son los pacientes con cáncer hematológico. El Aspergillus es un género de alrededor de 200 hongos (mohos), y es ubicuo

Los brotes de infecciones fúngicas por hongos filamentosos se han descrito especialmente en pacientes neutropénicos. Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construcción y renovación dentro y alrededor de hospitales y otros  con mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de ventilación o filtración del aire

El cuadro clínico de una infección micótica es difícil de diferenciar de una infección bacteriana.  El diagnóstico debe estar orientado por la epidemiología del paciente, las manifestaciones clínicas. El estándar de oro para el diagnóstico de las infecciones micóticas es el cultivo.

Actividades del Comité de Infecciones Nosocomiales

-Realizar la búsqueda intencionada de casos nuevos de infección nosocomial y/o estudios de brotes y realizar el seguimiento de los casos ya reportados hasta su resolución o alta del paciente.

-Recopilar toda la información pertinente del caso a través del llenado del formato específico de infecciones nosocomiales.

-Integrar esta información y presentarla primero  para la implementación inmediata de las medidas pertinentes.

– Analizar la información procesada para definir las políticas de prevención y control de las infecciones nosocomiales y actualizarlas de forma continua.

-Coordinar, supervisar y evaluar el cumplimiento de las acciones implementadas dentro de su ámbito de competencia.

-Realizar las actividades pertinentes en el caso de la detección de un brote de infección nosocomial.

-Elaborar en coordinación con el Departamento de Enseñanza del hospital, el programa de capacitación del personal de salud de la unidad.

-Asesorar y capacitar a los familiares de los pacientes acerca de las medidas necesarias para evitar las infecciones nosocomiales.

-Sesionar una vez al mes y levantar una minuta de estas sesiones para realizar el seguimiento de acuerdos.

-Elaborar un boletín informativo mensual, a través del cual, difundan las tasas de incidencia de infecciones nosocomiales por servicio, así como las medidas implementadas, recomendaciones y avisos del Comité.

-Notificar a través de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica al nivel inmediato superior, en el caso de la SSA, la jurisdicción, de los casos de infección nosocomial ocurridos durante el mes.

-Gestionar ante las autoridades del hospital, los recursos necesarios para el adecuado funcionamiento del comité.

-Definir áreas de investigación operativa de acuerdo a los problemas manifestados por la información generada.

Comité de Infecciones Nosocomiales

El Comité de Infecciones Nosocomiales es el responsable de identificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales, llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de los casos con base en los lineamientos establecidos por la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) y aplicar estrictamente las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) en el campo de su responsabilidad.

 

UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, instancia operativa a nivel local (unidad hospitalaria) responsable de realizar las actividades de vigilancia epidemiológica hospitalaria, conforme a los lineamientos establecidos por el nivel normativo.

 

Los integrantes del Comité, en su papel de responsables de los diferentes servicios, deben estar informados de la presencia en el hospital de un caso infeccioso o de un brote epidémico y estudiar mediante la metodología establecida en la normatividad  específica, la fuente de infección y los posibles contactos; asimismo, de inmediato dictar las medidas de prevención y aislamiento de cada caso.

 

El Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales debe establecer los mecanismos para evitar que ocurran episodios de infección adquirida en el hospital susceptibles de prevenirse, conociendo con exactitud cuáles son las principales infecciones, su frecuencia, en qué tipo de pacientes ocurre, en qué servicios y a qué procedimiento está asociado el personal que participó, así como la detección oportuna de brotes y medidas de control aplicadas.

 

El Comité debe reunirse mensualmente e informar al presidente las tasas de infecciones nosocomiales por área y servicio, de esta manera se conocerán los problemas existentes periódicamente y se dictarán las medidas que conduzcan a prevenir y resolver los problemas. De cada reunión ordinaria, o en su caso convocada extraordinariamente, se deberá realizar el acta correspondiente.

Preparaciones alcoholadas para la higiene de manos

Las manos de los trabajadores de la salud constituyen la principal fuente de transmisión de microorganismos patógenos hacia los pacientes, favoreciendo la aparición y diseminación de infecciones nosocomiales con el posterior desarrollo de resistencias bacterianas.

Las soluciones de alcohol con emolientes (glicerina) han demostrado ser inclusive más eficaces  que el lavado de manos convencional

La CDC ha propuesto el uso de alcohol como método preferido para la higiene de manos en unidades de salud.

La OMS señala que la disponibilidad de preparaciones alcohólicas para la fricción de las manos es fundamental para fomentar prácticas eficaces de higiene de las manos entre los profesionales sanitarios, lo cual ha reducido las infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

De acuerdo a la OMS y CDC las manos solo deberán someterse a lavado de manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con capacidad de esporular, así como después de ir al baño, en todas las demás situaciones el personal de salud puede sustituir el lavado de manos convencional por el uso de una preparación alcohólica

La utilización de preparados de alcohol ha demostrado que mejora el cumplimiento de lavado de manos, tiene beneficios en cuanto costo-efectividad para la disminución de infecciones nosocomiales, hay un mejor apego al uso de soluciones alcoholadas, ahorra tiempo y causa menos dermatitis en las manos.

Beneficios:

  • Tiempo: se reduce el tiempo necesario para el lavado de manos convencional de aproximadamente 1 minuto a 15 a 30 segundos
  • Riesgo de contaminación de las manos con el entorno: en el lavado de manos convencional existe el riesgo de volverse a contaminar las manos desde el fregadero o lavabo por gotas que salpican encontrándose frecuentemente Pseudomonas aeruginosa en estos sitios.
  • Accesibilidad. Es difícil ubicar adecuadamente un lavabo además de costoso, en cambio resulta más fácil colocar los dispensadores de alcohol en lugares estratégicos de cada habitación, incluso con más de 1 dispensador por habitación.
  • Efectos cutáneos adversos. El lavado de manos convencional puede causar algún tipo de irritación en la piel hasta el 30% de quienes lo realizan continuamente. En cambio el alcohol adicionado con emolientes como el glicerol rara vez causan algún tipo de irritación.
  • Costo-beneficio: los beneficios de una eficaz higiene de manos supera los costos al reducir las infecciones nosocomiales, salvar vidas, reducir morbilidad y los costos asociados a la atención de infecciones nosocomiales.

La OMS a manera de ejemplo menciona que con la prevención de 3.5 eventos de sepsis nosocomial u 8.5 casos de neumonía nosocomial se podría surtir un hospital promedio durante 1 año con preparaciones alcoholadas. Se menciona otro ejemplo de un Hospital de Suiza donde el gasto de la campaña de higiene de manos (incluyendo la solución de alcohol) representó solo el 1% de todo lo gastado ese año en infecciones nosocomiales. En la campaña nacional Britanica los estudios demostraron que la campaña hubiera sido rentable aun si solo se hubiera reducido la tasa de infecciones nosocomiales en 0.1%.

Infecciones Nosocomiales. Un poco de su Historia y Evolución

Infección nosocomial:

Es una  infección que se adquiere  dentro del hospital y que no estaba presente o incubando al momento del ingreso.

El termino nosocomial deriva de los vocablos griegos nosos (enfermedad) y Komeion (cuidar) o Nosokomein (Hospital).

La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2,500 años de historia médica. Las primeras instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se originan alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de civilizaciones conocidas, principalmente en la India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros, las condiciones higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. El primer escrito que contiene consejos sobre cómo construir un hospital es el texto sánscrito Charaka-Semhita, del siglo IV antes de la era cristiana.

El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En 1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico

El estudio clásico de Semmelweis de fiebre puerperal en un Hospital de Viena a mediados del siglo XIX, Semmelweis notó que los recién nacidos y sus madres en la primera división del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la sala de autopsia y atendían a las madres en trabajo de parto) tenían mayor porcentaje de infecciones que los pacientes de la segunda división (lugar donde las madres eran atendidas por parteras).

En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemolítico del grupo A era el causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales. Durante los próximos 50 a 60 años los cocos Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

Fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales.

El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados Unidos en la década de los 1950´s durante el brote de infección por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados.

En los años 1970´s los bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales.

A finales de 1980´s  los antibióticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron un breve respiro.  Durante este tiempo emergieron los S. aureus meticilino resistentes, enterococos resistentes a vancomicina.

En los 1990´s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y Enterococcus sp.  ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los 4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y  Enterobacter sp. el 30% de las infecciones nosocomiales.

En hospitales pediátricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene las tasas mas altas de infecciones nosocomiales. Los recién nacidos son el grupo de edad mas afectado.

Patógenos:

Se han reportado una gran variedad de microorganismos como causantes de infecciones nosocomiales, entre los mas frecuentes S. aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos, enterococos y Candida sp. sin embargo depende de las características especiales del paciente, dispositivos invasivos, procedimientos y tratamientos.

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