ENFERMEDAD BACTERIANA

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Definición: Se define como enfermedad bacteriana al estado patológico de un organismo (Humano), al sufrir la invasión de un microorganismo (bacteria), donde la bacteria ha superado  a todos los mecanismos de defensa del organismo Humano  en cuestión y le provoca un daño a un tejido u órgano, con manifestaciones clínicas (fiebre, dolor, etc)

Para tratar de comprender un poco más lo que es una enfermedad definiremos brevemente otros términos relacionados, esto aplica para todos los microorganismos que son capaces de producir enfermedad pero lo enfocaremos directamente con las bacterias.

Colonización: es la presencia de una bacteria sobre una superficie del cuerpo humano, sin que a nuestro organismo le afecte, ni siquiera trata de deshacerse de ellas, es decir no se echan a andar los mecanismos de defensa del cuerpo y no se forman anticuerpos. Muchas superficies de nuestro cuerpo están cubiertas de bacterias como piel y mucosas (piel, intestinos, boca, vagina, etc)

Invasión: es la penetración  de una bacteria a un tejido u órgano donde es reconocida como extraña, para ello debió haber superado los primeros mecanismos de defensa del organismo como lo son las barreras físicas como piel y mucosas.

Infección: una vez que la bacteria ha traspasado las barreras naturales y se encuentra alojada en un sitio donde usualmente no debería haber bacterias, nuestro cuerpo la reconoce como extraña y echa a andar mecanismos de defensa para eliminarlas. En este caso la bacteria despierta a nuestro sistema inmune y se forman anticuerpos.  De aquí pueden derivarse 2 situaciones:  a)  Que los mecanismos de defensa de nuestro organismo controlen a la bacteria sin que esta nos provoque un daño, y b) que la bacteria supere a nuestros mecanismos de defensa provocándonos una “ENFERMEDAD”  con un daño sobre los tejidos u órganos invadidos.

Ejemplo:

Colonización: Todo nuestro cuerpo está lleno de bacterias, de hecho se dice que somos más bacterias que humanos, así por cada célula humana que compone nuestro cuerpo existen 10 bacterias habitando en el.  La mayoría de ellas esta colonizando nuestro organismo y no nos provocan enfermedad, por ejemplo si tomamos a 10 personas sanas y les tomamos un cultivo faríngeo posiblemente en la mayoría haya un cultivo positivo, pero serian bacterias propias de la flora normal, que normalmente habitan en nuestra garganta y que no producen infección al menos en ese sitio.

Diferencia entre infección y enfermedad infecciosa: por ejemplo la Tuberculosis,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis, si  1 de cada 3 habitantes de este planeta, lo que no significa que todos ellos estén “enfermos” con tuberculosis.  Por ejemplo en México la mayoría de los adultos hemos estado ya en contacto con el bacilo que produce la tuberculosis, ha ingresado en nuestro organismo y se aloja en los pulmones, pero la mayoría de la gente es capaz de controlar la infección antes de que provoque enfermedad, nuestras defensas atacan al bacilo, lo fagocitan y lo encapsulan, se producen defensas especificas (anticuerpos) contra esta bacteria, la bacteria no muere y queda viva en el interior de las células y la capsula que se formo alrededor de ella, si nos  hacen la prueba de la tuberculosis (PPD o tuberculina) la mayoría de los adultos daremos positivos por que la mayoría ya hemos tenido la infección de tuberculosis pero no la enfermedad. Si por algún motivo  nuestras defensas bajan  la bacteria escapa y no puede ser controlada por el sistema inmune ocasionando daño a los pulmones y síntomas asociados (fiebre, tos, flemas) solo entonces estaremos “enfermos”

Resistencia a los antimicrobianos: si no actuamos hoy, no habrá cura mañana

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Día Mundial de la Salud – 7 de abril de 2011

resistencia bacterianaEl problema de la resistencia a los antimicrobianos no es nuevo, pero se está volviendo cada vez más peligroso.

Son necesarias actuaciones urgentes y unificadas para evitar que regresemos a la era preantibiótica.

Con motivo del Día Mundial de la Salud 2011, la OMS hará un llamamiento a la acción para detener la propagación de la resistencia a los antimicrobianos mediante la adopción por todos los países de seis medidas de política para luchar contra dicha resistencia.

Día Mundial de la Salud

Preparaciones alcoholadas para la higiene de manos

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Las manos de los trabajadores de la salud constituyen la principal fuente de transmisión de microorganismos patógenos hacia los pacientes, favoreciendo la aparición y diseminación de infecciones nosocomiales con el posterior desarrollo de resistencias bacterianas.

Las soluciones de alcohol con emolientes (glicerina) han demostrado ser inclusive más eficaces  que el lavado de manos convencional

La CDC ha propuesto el uso de alcohol como método preferido para la higiene de manos en unidades de salud.

La OMS señala que la disponibilidad de preparaciones alcohólicas para la fricción de las manos es fundamental para fomentar prácticas eficaces de higiene de las manos entre los profesionales sanitarios, lo cual ha reducido las infecciones relacionadas con la atención sanitaria.

De acuerdo a la OMS y CDC las manos solo deberán someterse a lavado de manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con capacidad de esporular, así como después de ir al baño, en todas las demás situaciones el personal de salud puede sustituir el lavado de manos convencional por el uso de una preparación alcohólica

La utilización de preparados de alcohol ha demostrado que mejora el cumplimiento de lavado de manos, tiene beneficios en cuanto costo-efectividad para la disminución de infecciones nosocomiales, hay un mejor apego al uso de soluciones alcoholadas, ahorra tiempo y causa menos dermatitis en las manos.

Beneficios:

  • Tiempo: se reduce el tiempo necesario para el lavado de manos convencional de aproximadamente 1 minuto a 15 a 30 segundos
  • Riesgo de contaminación de las manos con el entorno: en el lavado de manos convencional existe el riesgo de volverse a contaminar las manos desde el fregadero o lavabo por gotas que salpican encontrándose frecuentemente Pseudomonas aeruginosa en estos sitios.
  • Accesibilidad. Es difícil ubicar adecuadamente un lavabo además de costoso, en cambio resulta más fácil colocar los dispensadores de alcohol en lugares estratégicos de cada habitación, incluso con más de 1 dispensador por habitación.
  • Efectos cutáneos adversos. El lavado de manos convencional puede causar algún tipo de irritación en la piel hasta el 30% de quienes lo realizan continuamente. En cambio el alcohol adicionado con emolientes como el glicerol rara vez causan algún tipo de irritación.
  • Costo-beneficio: los beneficios de una eficaz higiene de manos supera los costos al reducir las infecciones nosocomiales, salvar vidas, reducir morbilidad y los costos asociados a la atención de infecciones nosocomiales.

La OMS a manera de ejemplo menciona que con la prevención de 3.5 eventos de sepsis nosocomial u 8.5 casos de neumonía nosocomial se podría surtir un hospital promedio durante 1 año con preparaciones alcoholadas. Se menciona otro ejemplo de un Hospital de Suiza donde el gasto de la campaña de higiene de manos (incluyendo la solución de alcohol) representó solo el 1% de todo lo gastado ese año en infecciones nosocomiales. En la campaña nacional Britanica los estudios demostraron que la campaña hubiera sido rentable aun si solo se hubiera reducido la tasa de infecciones nosocomiales en 0.1%.

Reacciones Febriles

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Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella),  Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocallosas).

Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos países en vías de desarrollo como México se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rápidas, pero en países desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnóstico.

Los antígenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias  (reacción cruzada con Proteus OX-19)

Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo específico. El título (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnóstico el título de ellos debe aumentar, por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas.

El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideración la dilución más alta que se observe en la reacción positiva.

En las reacciones febriles se incluye:

Fiebre tifoidea (Salmonella). La reacción de Widal en un método serológico usado comúnmente en el diagnóstico de las fiebres tifoideas, entérica y ondulante, la reacción mide el título del suero contra una suspensión de microorganismo conocidos

La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-100 en zonas endémicas y no endémicas, respectivamente.

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon.

Cuadro clínico: La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre a los 40º C. Hay bradicardia con un pulso dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiración agitada. El abdomen está distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede también ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor característico con apariencia de puré de guisantes. No obstante el estreñimiento también es frecuente. El Bazo e hígado están inflamados con un aumento del nivel de transaminasas.

Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.[La fiebre es alta.

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste

El género Salmonella tiene una estructura con tres tipos de antígenos:

1. Antígeno somático (O)

2. Antígeno flagelar (H) o (d)

3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K)

La prueba que se realiza en las reacciones febriles para detección de fiebre tifoidea es la reacción de Widal. La reacción de Widal radica es un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea.

Los falsos positivos de la reacción de Widal también han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistémico) y hepatopatías crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja especificidad

En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol)

2. Utilización de corticosteroides

3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)

4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la prueba

Interpretación

Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iníciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas.

Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado.

Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada, siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones.

Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible.

El diagnòstico definitivo de Fiebre tifoidea se establece mediante el aislamiento de Salmonella en cultivo (hemocultivo, mielocultivo) de un paciente con cuadro clínico compatible

Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida también como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterráneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geográficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la región del Mediterráneo, Asia occidental, algunas partes de África y América (Estados Unidos, México, Brasil, Perú, Colombia y Argentina).

La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculación de brucelas o inhalación del polvo de corrales o mataderos, donde éstas se encuentran; de ahí que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vísceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo

Cuadro clínico:

Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve crónica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomáticas.

  • La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayoría de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentándose generalmente por la tarde/noche acompañada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hígado, ganglios linfáticos aparecen nódulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos.
  • En la forma crónica, las manifestaciones más comunes son:
  1. Síndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayoría de los casos;
  2. Osteoarticulares: poli o monoartritis, gránulos óseos, abscesos.
  3. Psíquicas: síndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad.
  4. Digestivas: esplenopahetomegalía, hepatitis.
  5. Neurológicas: meningobrucelosis, polineuritis, síndrome ciático, síndrome radicular.
  6. Hematológicas: anemia hemolítica, anemia ferropriva.
  7. Respiratorias: bronquitis, neumonía

 

Diagnóstico:

El diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos como las reacciones febriles sólo aportan un diagnóstico presuntivo.

Existen varios metodos serologicos para el diagnóstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reacción de Huddleson, esta ultima es la utilizada en la prueba de reacciones febriles.

Reacción de Huddleson: es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación. Existe una escala de títulos, establecida por convención, que permite la expresión de resultados. Se utiliza una suspensión Antígenos de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos.

Interpretación:

En la interpretación de estos resultados, se deben tomar en consideración los aspectos clínico-epidemiológicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos.

El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia médica, o por personal debidamente capacitado

Rickettsiosis (Proteus 0X-19): Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos.  En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)

Son parásitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecían a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del huésped (reservorio o vector), a excepción de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecación, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por vía aérea. El resto es inoculado al huésped directamente a través de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminación de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculación de las mucosas con las heces contaminadas del mismo.

La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos

  1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans) y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.
  2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).
  3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

 

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

Cuadro clínico: El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días y varia de 2 a 14 días.  Los síntomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutáneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y síntomas respiratorios como tos, entre otros síntomas, acompañados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevación de las enzimas hepáticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis.

Diagnóstico: es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

La confirmación del diagnóstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serológicos ya que cultivar la bacteria sólo es posible en laboratorios especializados y además se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales)

En las reacciones febriles se utiliza la reacción de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (Reacción cruzada) por lo que es poco sensible y específica y siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reacción de Weil –Felix siempre es negativa en la fiebre Q.

Tratamiento: Como la evidencia serológica de la infección no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurará empíricamente.

El tratamiento antibiótico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol

Como conclusión: 

  • Las Reacciones Febriles son pruebas diagnósticas que cada vez van cayendo más en desuso debido a su poco valor diagnóstico.
  • Con ninguna de las reacciones febriles se puede hacer un diagnóstico definitivo de cualquier enfermedad comprendida en ellas. 
  • Para todas las enfermedades febriles que abarcan existen pruebas más confiables y con las que se pueden hacer diagnósticos definitivos.
  • El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos

 

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