Exudado Faríngeo, cuidado con su resultado e interpretación

A veces los estudios de laboratorio lejos de ayudar al diagnóstico o tratamiento, hacen que le médico o el paciente tomen una mala decisión, tal es el caso del Exudado Faríngeo.

Un exudado faríngeo con un resultado mal redactado o bien mal interpretado deriva en un mal diagnóstico y por lo tanto en un tratamiento inadecuado, con el mal uso de antibióticos en este caso.

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la microbiota o flora normal de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en la mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos

Recordemos que la faringe como gran parte de nuestro cuerpo no es un sitio estéril, los humanos estamos llenos de bacterias que colonizan múltiples superficies, toda nuestra boca, nariz, faringe, piel, intestinos y muchos otros sitios tenemos bacterias que forman parte de la microbiota o flora normal, que lejos de enférmanos nos ayuda de diferentes maneras.

La faringe tiene una doble función, una de ellas es respiratoria y la otra es digestiva. Por lo tanto se coloniza tanto de bacterias del aparato digestivo como del respiratorio

El médico siempre debe tener presente el conocimiento de la flora normal de las vías aéreas superiores para no cometer errores de interpretación

De acuerdo a una publicación de la OMS (Basic laboratory procedures in clinical bacteriology. World Health Organization 2003) la flora normal de faringe incluye un gran número de especies que no deberían ser completamente identificadas ni reportadas cuando son observadas en un cultivo faríngeo

• Streptococcus pneumonaie y del grupo viridans (alfa-hemolíticos)
• Neisseria spp no patogenas
• Branhamella catarrhalis
• Estafilococos (S. aureus, S. epidermidis)
• Difteroides
• Haemophilus spp
• levaduras (Candida spp)
•Anaerobios cocos Gram-positivos
•Espiroquetas
•Bacilos Gram negativos (E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas spp, etc)

De acuerdo a la Sociedad Americana de Infectología (IDSA) los microorganismos patógenos causantes de faringoamigdalitis se enlistan a continuación, de estos el más frecuente es el Streptococcus pyogenes

• Estreptococo beta hemolítico grupo A (S. pyogenes)
• Estreptococos del grupo C y G
• Arcanobacterium haemolyticum
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium diphtheriae
• Fusobacterium necrophorum
• Francisella tularensis
• Yersinia pestis
• Yersinia enterocolitica

En la lista de bacterias patogenas no aparece ninguna bacteria Gram negativa (E. coli, K.pnuemoniae, P. aeruginosa, etc), tampoco se enlista ningún estafilococo como S. aureus

En un extracto de la Guía de Práctica Clínica de CENETEC (que reúne a todos los sistemas d salud de México) de faringoamigdalitis aguda menciona que “los cultivos faríngeos reportados con Staphylococcus aureus se encuentran en personas sanas y los antibióticos para su erradicación son inútiles e innecesarios”

La academia Mexicana de Pediatría en el Boletín del Hospital Infantil de México (Vol. 62, No. 6, 2005), habla acerca de la mala interpretación que podemos dar a los exudados faríngeos: y concluye que “no es un estudio útil que deba de realizarse en niños sanos o asintomáticos. Su indicación debe tener un buen fundamento clínico o epidemiológico”

En resumen:

• La faringe no es un sitio estéril, está llena de bacterias (flora normal) por lo que no es raro encontrar cultivos de faringe positivos
• Hay muchas bacterias que ni siquiera deberían reportarse en el resultado de laboratorio, ya que esto da lugar al uso de antibióticos innecesarios y las consecuencias que ello conlleva
• La única bacteria de interés clínico reportada en un cultivo de faringe de un laboratorio convencional es el estreptococo beta hemolítico del gupo A o Streptococcus pyogenes
• Ni Staphylococcous aureus, Candida albicans, Escherichia coli, klebsiella pneumoniae, y muchas otras bacterias No son patógenas en faringe, son parte de la flora normal, por lo tanto no deben recibir tratamiento antibiótico para su erradicación
• No se debe solicitar exudado faríngeo a niños sanos

Mala influencia del resultado de Laboratorio sobre las decisiones Médicas

Cuando me decidí a entrar al mundo del internet, compré mi dominio y abrí mi página web, una de mis principales intenciones era poner mi granito de arena para tratar de disminuir el uso irracional o abuso de antibióticos tratando de disminuir asi el grave problema de las resistencias bacterianas, apenas tengo 1 año de haber egresado de la sub especialidad de Infectólogia Pediátrica y una prioblematica muy común que he notado es  como muchos médicos nos dejamos influenciar en muchas ocasiones por un resultado de laboratorio, ya lo decían mis maestros y supongo que muchos de los suyos tambien “tratamos pacientes, no papeles ni resultados de laboratorio”   pero es aun mas complicado cuando ese resultado de laboratorio lejos de ayudar al médico lo confunde aun mas, y para ello me voy a referir especificamente en mi caso al laboratorio de microbiología.

El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones.  Un informe final  una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clinicoepidemiológicas y adecuación de tratamientos antimicrobianos.

Los principales problemas  los he observado en cultivos faringeos, coprocultivos, cultivos de sitios no esteriles (secresiones) y amiba en fresco (E. hystolitica/ E. dispar).  

Iniciaré con la problematica del cultivo o exudado faringeo: En los cultivos faringeos  he visto a mas de un paciente con ceftazidima por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa y muchas dicloxacilinas por aislamiento de S. aureus.

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits bacteriana

La primera etiología de faringitis es viral. Dentro de la etiología bacteriana, la causa más común de faringitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa del 15 al 30% de todas las faringitis en la edad pediátrica, y del 5 al 10% de todas las faringitis en los adultos.

Dentro de la etiología bacteriana también podemos encontrar otros patógenos como Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae. Siendo solo para estos patógenos junto con el Streptococcus pyogenes para los cuales está recomendado el tratamiento antibiótico.

Otros patógenos que son causas raras de faringitis como Arcanobacterium haemolyticum, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae también pueden requerir un manejo antibiótico.  

Otras bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus  pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus  epidermidis, y Moraxella catarrhalis  se consideran flora normal de faringe y orofaringe, por lo que no son considerados como patógenos, entrando en este mismo contexto las levaduras de Candida sp.

También en aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp.  entre otras  sin que estas guarden relación con la etiología de la faringitis.

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.
 
Estreptococo beta hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes 
Corynebacterium diphteriae
 Neisseria gonorrhoeae
Arcanobacterium haemolyticum
Francisella tularensis
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales que no resulta costeable investigar de manera rutinaria y en ocasiones se carece de ellos en  laboratorio.

Resulta correcto y es aceptado (American Society for Microbiology) el omitir reportar todo aquel microorganismo considerado no patógenoPudiendo reportar:

  •      Flora normal
  •      Flora mixta
  •     Flora no patógena