Influencia del resultado de laboratorio sobre las decisiones médicas

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En teoría cuando solicitamos “x” estudio de laboratorio esperamos que el resultado que nos arroje nos oriente o ayude  para establecer el diagnóstico o tratamiento de nuestro paciente, pero que sucede cuando este resultado es deficiente, de dudosa calidad o erróneo. El médico la mayoría de las veces confía en un resultado que el precisamente solicitó como auxiliar diagnóstico, si a esto le sumamos que cada vez en la medicina nos ocupamos menos  en revisar al paciente y nos basamos en estudios de imagen o laboratorio, la mayoría de las veces esto terminará con un mal diagnóstico o la administración de un tratamiento inadecuado en nuestro paciente que podría trae graves consecuencias.

bacteriologiaMi especialidad  es la infectología pediátrica y dentro de mi formación llevé varias rotaciones por los servicios de laboratorio de bacteriología, parasitología, virología y micología, conozco toda la teoría y la práctica desde la recolección de la muestra, transporte,  procesamiento, tinciones, identificación de microorganismos, emisión de resultados, etc.,  por ello puedo darme cuenta de varios errores que continuamente llegan en los reportes principalmente de bacteriología.

Tal vez yo por mi formación note los errores en los reportes de cultivos y otras muestras bacteriológicas, pero probablemente yo cometa errores similares con resultados de otras áreas como alergología, endocrinología o gastroenterología.  Así pues para que exista una mala influencia de un resultado de laboratorio mal elaborado no solo debe existir una falla por parte de este, también debe existir algo de ignorancia por parte del médico que recibe el resultado, ya que finalmente es él el que deberá interpretarlo.

A continuación voy a exponer un ejemplo de un mal resultado de laboratorio, en este caso un cultivo de una muestra de tejido  y como podría influenciar en un tratamiento inadecuado

 

reporte cultivo antibiograma

1.- Hay que analizar desde el sitio u origen de la muestra, que tipo de tejido es y donde estaba localizado, ya que si se trata de un tejido expuesto como una herida superficial infectada, esta puede colonizarse y el microorganismo que aislemos no precisamente puede ser la etiología de la infección.

2.- Así como como una buena ortografía habla bien de cualquier persona, en el caso de los médicos el escribir correctamente toda la terminología y nombres de enfermedades o síndromes raros habla bien de él, lo mismo para los nombres de bacterias, virus hongos y otros microorganismos (nombres científicos).

La bacteria se llama Pseudomonas y no Pseudomona, es como el nombre femenino de Mercedes,  termina en “s” aunque sea solo una no se le llama Merecede.

Todos los nombres científicos se escriben con letra cursiva, en su defecto subrayados.

3.- El hecho que un laboratorio no sea capaz de identificar la especie de Pseudomonasque reporta deja mucho que desear.

4.- Existen 2 tipos de resistencias bacterianas:

a.- la intrínseca (natural o innata) es decir que determinada especie bacteriana siempre será resiste a determinado grupo de antibióticos,  por ejemplo una enterobacteria como Escherichia coli nunca será susceptible a la acción de la vancomicina o eritromicina.

b.- La adquirida, aquí determinada bacteria puede ser sensible a un antibiótico, pero por el uso indiscriminado de antibióticos esta aprende a hacerse resistente, por ejemplo Staphylococcus aureus para Dicloxacilina.

Así para cada microorganismo aislado conviene realizar un antibiograma con determinados antibióticos, y no utilizar solo los que tengamos a la mano o los que nos venga en gana.

En el caso específico de Pseudomonas sp.  solo es susceptible a determinados antibióticos  con actividad antipseudomonas.

  • Aminoglicosidos (gentamicina, amikacina, tobramicina)
  • Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino )
  • Cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma)
  • Ureidopenicilinas (piperacilina, ticarcilina, carbenicilina)
  • Carbapenem (meropenem, imipenem)
  • Polimixinas (polimixina B, colistina)
  • Monobactamos (aztreonam)

5.- Si observamos la lista de antibióticos usados para el antibiograma en cuestión no esperamos que Pseudomonas se sensible a ampicilina, cefalotina, cefaotaxima, dicloxacilina, eritromicina, trimetoprim –sulfametoxazol, penicilina, vancomicina, tetraciclinas ni  clindamicina, con resistencia intrínseca para la mayoría de estos antibióticos, y aunque resultara sensible, es desaconsejable la utilización de ellos para el tratamiento de una infección por Pseudomonas.

De toda la lista solo usaron 2 antibióticos contra Pseudomonas gentamicina y  ciprofloxacino, para los cuales resultó sensible y faltó analizar todos los demás antibióticos con actividad antipseudomonas que hubieran sido de mayor utilidad que los reportados.

El dia que salió el resultado del cultivo me abordó la pediatra de la sala  alarmada por que la “pseudomona” era muy resistente a todos los antibióticos, le explique la “Pseudomonas” era sensible a los únicos 2 antibióticos a los que debería ser sensible, y que posiblemente si se hubieran utilizado otros antibióticos antipseudomonas podrían también haber resultado sensibles, pero eso nunca lo sabríamos.

Este resultado de cultivo deficiente en todos los aspectos para mí, si bien nos decía que la paciente tenía una posible infección por Pseudomonas sp. nos ponía una limitante al solo poder utilizar 2 antibióticos para su tratamiento (recordar que no se recomienda monoterapia para infecciones por Pseudomonas), al menos con “seguridad” ya que desconocíamos la susceptibilidad para los demás.

Ahora imaginemos que nuestra paciente efectivamente tiene una infección por Pseudomonas y con este resultado a alguien se le ocurriera dejar un manejo con monoterpaia a base de clindamicina.

El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones

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  ____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete, para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran. Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis ,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología, antes de ver su resultado le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso que hacemos algunos  médicos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar. Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados. Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años

Microorganismos considerados   flora normal o no patógenas en faringe

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp.
  • *Enterobacterias

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coliP. aeruginosa, Enterococcus sp

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

BIOMETRÍA HEMÁTICA

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La biometría hemática, también denominada citometría hemática o hemograma es un  de que examina las células que componen la sangre, ofrece una información general de de la sangre y sus componentes, puede mostrar alteraciones o enfermedades hematológicas (propias de la sangre) o bien una alteración indirecta o reflejo de una enfermedad de algún otro  (no hematológicas).

Hay valores de referencia específicos para los distintos componentes de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos, plaquetas, etc) existen varios factores independientes de la enfermedad por los que estos valores pueden variar como el sexo, la edad, la altura sobre el nivel del mar, el laboratorio.

La mayoría de los laboratorios (sino es que todos) utilizan los valores de referencia de la edad adulta y estos valores varían de la edad pediátrica, incluso dentro de las mismas edades pediátricas (recién nacido, lactante, preescolar, , adolescente) existen variaciones.

Para la interpretación de la biometría hemática se pueden  sus componentes en serie roja, serie blanca y plaquetas, describiremos breve y generalmente parte de sus componentes más importantes.

Serie Roja

La serie roja determina los valores relacionados con los eritrocitos como la Hemoglobina (Hb), hematocrito y los eritrocitos mismos.

Los eritrocitos o glóbulos rojos son las células sanguíneas que transporta la hemoglobina, la hemoglobina es una proteína que a sus vez se encarga de transportar el oxigeno hacia los tejidos.

El hematocrito (Hto) es el porcentaje de la sangre que está ocupado por los eritrocitos, usualmente es un valor cercano al valor de la hemoglobina multiplicado por 3 (Hb 10 g/dl, Hto 30.3%)

La anemia es la alteración que se observa con mayor  en la serie roja y esta se refiere a una cifra de Hb por debajo de sus valores normales para la edad. Existen varias causas de anemia, en Pediatría la más común es la deficiencia de hierro

Serie blanca

La serie blanca está compuesta por los Leucocitos o Glóbulos blancos. Los leucocitos forman parte importante del sistema inmune, se dividen en 2 grandes grupos: 1) Neutrófilos segmentados y 2) Linfocitos.

Los leucocitos pueden verse alterados en múltiples padecimientos, principalmente en aquellos donde existen procesos inflamatorios (infecciones, enfermedades autoinmunes como Lupus y Artritis, enfermedades oncológicas como cáncer)

Sus valores pueden estar incrementados (Leucocitosis) o disminuidos (leucopenia) aunque la mayoría de las veces estos valores pueden estar alterados por infecciones, no son la única causa.

Neutrofilia

Se refiere a la elevación de neutrófilos o segmentados por arriba de sus valores normales para la edad, aunque generalmente la neutrofilia se asocia con procesos infecciosos no es la única causa. Cualquier proceso inflamatorio podría dar elevación de neutrofilos, y aunque su elevación en procesos infecciosos normalmente se asocia a bacterias, las infeciones virales también pueden elevar los neutrofilos.

Nuetropenia

Es la disminución de la cifra  de neutrófilos generalmente por debajo de 1,500 neutrofilos totales, puede estar asociada a procesos infecciosos, problemas hematológicos, neoplasia o cáncer, efecto de medicamentos como la quimioterapia que reciben los  con cáncer. La neutropenia puede predisponer a infecciones al paciente dado que los neutrofilos son unas de las principales líneas de defensa ante las infecciones. Entre menor sea el numero de neutrofilos y mayor sea el tiempo que persistan con valores bajos, mayor será la posibilidad de aquirir procesos infecciosos asociados los cuales pueden incluir infecciones graves y oportunistas.

Bandemia

Las bandas son una línea celular derivada de los neutrofilos, se consideran neutrofilos inmaduros, por decirlo así que salieron de la medula ósea antes de tiempo, es normal encontrar un porcentaje de estos en sangre, generalmente menor al 10%.

La elevación anormal de las bandas se denomina bandemia, y se presenta cuando existe algún proceso inflamatorio como una infección, donde el organismo en su intento por mandar mayor cantidad de leucocitos (defensas) al sitito de infección saca neutrofilos inmaduros (bandas) por lo que el porcentaje de estas se eleva a más del 10% del total de leucocitos

Linfocitosis

Elevación de linfocitos por arriba de los valores normales para la edad, la mayoría de las veces la linfocitosis se asocia a infecciones del tipo viral, aunque no es exclusiva, la elevación anormal de linfocitos se puede ver asociada a enfermedades hematológicas.

Linfopenia

Disminución de la  de leucocitos por debajo de los valores normales, normalmente menor a 1,500 linfocitos totales. La linfopenia puede estar asociada a procesos infecciosos, aunque también es común en enfermedades autoinmunes como el Lupus eritemasos sistémico, de igual manera algunas enfermedades hemato-oncologicas pueden presentarla.

Plaquetas

Se encargan de controlar sangrados en el , conglomerándose y formando pequeños tapones, mandan señales y desencadenan mecanismos que culminan con  de coágulos para parar sangrados o hemorragias. Prácticamente son los únicos componentes de la sangre que su valor normal no varía desde el nacimiento hasta la edad adulta y va de 150,000 a 450,000.

Trombocitopenia o plaquetopenia

Valores de plaquetas por debajo de 150,000, la trombocitopenia se puede ver en procesos infecciosos tanto por virus y bacterias (dengue, sepsis, purpura trombocitopenica idiopática) por consumo en hemorragias graves, por destrucción (hemolisis) como en el síndrome urémico hemolítico.

Trombocitosis o plaquetosis.

Es el aumento de plaquetas por arriba de los valores normales (450,000) se asocia en muchas ocasiones a procesos infecciosos, la mayoría en el periodo de recuperación, está presente en niños con enfermedad de Kawasaki regularmente en la 2ª semana de evolución, se ve en paciente con procesos neumónicos ya consolidados, los valores puede llegar a ser muy elevados por arriba de 1,000,000 de plaquetas, cuando estos valores se elevan demasiado puede ocasionar formación de coágulos y en algunos casos está indicado la  de acido acetil salicílico (aspirina) para prevenir la formación de estos.

Pancitopenia

Se refiere  a que tiene las 3 líneas celulares afectadas (serie blanca (leucocitos) serie roja (hb) y las plaquetas). Encontrar pancitopenia es algo de gravedad en cualquier paciente y requiere de estudios a fondo si es que se desconoce la causa. Puede verse asociada en pacientes con cáncer o leucemia bien sea en el debut de su enfermedad o como consecuencia de la quimioterapia administrada, también se puede encontrar en paciente que cursan con anemia aplásica (la medula ósea deja de funcionar y se interrumpe la producción de todas las células que produce)

Bicitopenia

Se refiere a la afectación de 2  de las 3 líneas celulares (serie blanca (leucocitos) serie roja (hb) y las plaquetas). Si se ven afectados los leucocitos y las plaquetas y además hay fiebre puede tratarse de un proceso infeccioso como el Dengue, cito o una infección bacteriana grave como sepsis.  Las enfermedades hemato-oncológicas como la leucemia también pueden producir bicitopenia.

Proteus OX19 en las reacciones febriles.- Rickettsiosis

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Empecemos mencionando que Proteus es una bacteria Gram negativa, que pertenece a la familia de las Enterobacterias. Existen varias especies de ProteusProteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgagni, Proteus rettgeri

La primera vez que se le atribuyo el nombre Proteus a esta bacteria fue Gustav Hauser en el año de 1885 inspirado en el Dios Griego Proteo, antiguo Dios del mar hijo de Poseidón que  tenía la capacidad para cambiar de forma y convertirse en una serie de monstruos.

La estructura antigénica de esta  bacteria está compuesta por antígenos somático O, flagelar  H y superficial  K. existen varios grupos antigénicos O, el que nos ocupara en esta ocasión es el Ox19 que pertenece a  Proteus vulgaris

La importancia del Proteus Ox19

El grupo antigénico de Proteus Ox19 adquiere importancia porque se utiliza en pruebas de laboratorio para reacciones febriles o antígenos febriles  dentro del test de Weil-Felix.  Edmund Weil y Arthur Felix fueron 2 Austro-Húngaros que durante la primera guerra mundial observaron que el antígeno Proteus Ox19 reaccionaba de igual manera con el sistema inmunitario humano como lo hace el tifus (Rickettsia prowazekii)

El fundamento de la prueba de Weil-Felix radica entonces en la reacción-cruzada entre el grupo antigénico y las Rickettsias.

Entonces en las reacciones febriles que detectan Proteus Ox19 en si no interesan para buscar infecciones por Proteus sino por Rickettsias como el Tifus epidémico enfermedad transmitida por piojos del humano, se asocia a hacinamiento, mala higiene posterior a desastres naturales o guerras.

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos.  En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)

La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos  

1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans),y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.

2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).

3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

El Grupo del Tifus reacciona con Proteus Ox19, el grupo de la fiebre manchada reacciona con Proteus Ox2 y Ox19 y el Tifus Scrub con Proteus OxK. La fiebre Q no reacciona con Proteus.

Es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

La prueba de Weil-Felix (Proteus Ox19) descrita en 1916 es poco útil para el diagnóstico de Rickettsiosis, tiene baja sensibilidad (33%) y baja especificidad (46%), es una prueba que está cayendo en desuso pero todavía se solicita sobre todo en países en vías de desarrollo como México. La presencia de Proteus Ox19 nunca podrá confirmar la enfermedad por Rickettsias siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras).

El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos  

Infección por Candida. Candidiasis y Candidemia. Diagnóstico y Factores de Riesgo.

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La candidiasis (o candidosis) es la micosis cosmopolita oportunista más frecuente, que tiene tropismo por mucosas, piel, uñas y tejidos profundos, es causada por un hongo levaduriforme del genero Candida. Esta forma parte de la microbiota del humano, que habita la piel, mucosas, tracto respiratorio y digestivo.

Para causar enfermedad, se requieren de factores de oportunismo entre los que destacan: prematurez, desnutrición, neoplasias, inmunodefiuciencias, tratamientos con inmunosupresores o con antibióticos de amplio espectro por tiempos prolongados.

La gravedad de esta patología está en función de la forma clínica y de los factores predisponentes. Las candidiasis superficiales, generalmente tienen un buen pronóstico, no así las sistémicas.

Los pacientes que presentan candidemia tienen mal pronóstico en comparación con aquellos que presentan bacteriemias nosocomiales.

La candidemia se define como la presencia en sangre de Candida spp. evidenciada mediante el aislamiento del agente en el hemocultivo. Existen tres formas clínicas de presentación: a) candidiasis diseminada aguda, b) candidiasis diseminada crónica, c) candidemia transitoria.

La candidemia se considera actualmente la cuarta causa de infección en la mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos.

Las infecciones por Candida spp. son una importante causa de mortalidad y morbilidad en pacientes críticos. La detección rápida de la presencia de la levadura en sangre y otros tejidos es un objetivo que recientemente se intenta abordar aplicando distintos métodos moleculares de diagnóstico.

El hemocultivo, aunque se considera el estándar de oro para el diagnostico de candidemia, requiere de varios días para el establecimiento del diagnóstico específico. Dado que existe retraso, poco aislamiento y baja sensibilidad para el diagnóstico, se requiere de métodos más rápidos, sensibles y específicos que permitan el diagnóstico temprano y confiable de este tipo de infecciones.

La positividad del hemocultivo depende de varios factores como: el número de levaduras por mililitro en sangre durante la fungemia, la viabilidad de las levaduras una vez iniciada terapia antifungica, el número de muestras cultivadas y la forma clínica de presentación.

Los métodos convencionales basados en el cultivo, tienen una sensibilidad estimada de un 15 a 50% y necesitan un mínimo de 48 a 72 horas para ofrecer un diagnóstico.

Actualmente están en desarrollo y en proceso de validación una serie de técnicas diagnósticas independientes del cultivo, que permitirían la instauración de un tratamiento precoz o adelantado.

La infección fúngica no suele ofrecer manifestaciones clínicas definidas que permitan establecer el diagnostico.

Las manifestaciones más frecuentes son similares a la sepsis bacteriana, incluye fiebre persistente, hipotermia e inestabilidad hemodinámica. Los datos clínicos de la enfermedad no son específicos; muchas de estas infecciones por lo común se presentan en pacientes críticamente enfermos, en quienes se hace imperante el rápido reconocimiento del agente patógeno para el adecuado manejo.

Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de candidemia, a mayor número de ellos, mayor es la probabilidad de desarrollar infección por Candida. Dentro de estos factores de riesgo destaca el uso de antibióticos de amplio espectro el cual está presente prácticamente en el 100% de los pacientes.

Se han realizado diversos trabajos para tratar de establecer los factores de riesgo para candidemia, y las escalas para el diagnóstico clínico de la misma, sin que hasta el momento se pueda establecer el diagnóstico de sepsis por Candida mediante la clínica, siendo necesario el diagnóstico microbiológico.

Una de la pruebas para el diagnóstico de candidemia es la PCR (reacción en cadena de polimerasa). Cualquiera de los métodos basados en biología molecular han mostrado mayor rapidez que los convencionales que precisan el crecimiento in vitro de la levadura.

Las técnicas de diagnóstico de laboratorio basadas en métodos de amplificación genómica, como la PCR, pueden resultar una alternativa rápida y más sensible que los métodos convencionales de cultivo, para la detección temprana de candidemia en pacientes críticos. Presentan una sensibilidad que va del 73 al 100% y una especificidad del 72 al 100%, capaz de detectar genero y especie de Candida.

Otra prueba consiste en la detección de antígeno polisacárido de Candida (manano) por técnica de aglutinación con partículas de látex, recubiertas de un anticuerpo monoclonal de rata EBCA-1 dirigido contra los oligomanósidos de Candida spp., detecta cantidades de manano en suero mayores de 2.5 ng/ml.

La sensibilidad de la detección de antígeno varía desde un 25 a 65%, dependiendo de varios factores, entre ellos el tiempo de toma de la muestra, generalmente el antígeno es detectable en sangre en etapas tempranas de la enfermedad, antes de la aparición de anticuerpos séricos. Otro factor es el estado inmunológico del paciente, ya que en los inmunocomprometidos hay mayor posibilidad de detectar antígeno contra Candida debido a la pobre respuesta inmunológica para desarrollar anticuerpos. La presencia de antígenos contra candida es un indicador especifico de enfermedad invasiva, con una especificidad del 100%.

REFERENCIAS:

1.- Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Álvarez-Lerma F, et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006; 34(3): 730-37.
2.- Colom MF, Jover A, Ferrer C. Biología molecular en el diagnóstico de la candidiasis profunda en el paciente crítico no neutropénico. Rev Iberoam Micol. 2006; 23: 26-28.
3.- Pasqualotto AC, Rosa DD, Medeiros LR, Severo LC. Candidaemia and cancer: patients are not all the same. BMC Infectious Diseases. 2006; 6(50): 1471-2334.
4.- Vazquez O, Campos R. candidemia. Acta Peadtr Mex. 2006; 27(1): 30-35.
5.- Cuétara MS, Alambra A, Palacio A. Diagnóstico microbiológico tradicional de la candidiasis invasora en el enfermo crítico no neutropénico. Rev Iberoam Micol. 2006; 23: 4-7.
6.- Vázquez-Tsuji O, Gutiérrez P, Campos T, Martínez-Barbabosa I, Romero R, Echeverría G, et al. Detección de antígeno manan de Candida en suero mediante anticuerpos monoclonales para el diagnóstico de candidiasis aguda diseminada. Rev Mex Patol Clin. 2002; 49(4): 221-28.
7.- Shetty SS, Harrison LE, Hajjeh RA, Taylor T, Mirza SA, Schmidt AB, et al. Determining Risk Factors for Candidemia Among Newborn Infants From Population-Based Surveillance. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24(7): 601-04.
8.- Zaoutis TE, Mollie H, Lautenbach E, Bilker WB, Coffin SE. Risk Factors for Disseminated Candidiasis in Children with Candidemia. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(7): 635-41.
9.- Del Palacio A, Alambra A , Cuetara MS. Factores de riesgo de la candidiasis invasora: estratificación. Rev Iberoam Micol. 2006; 23: 29-31.
10.- Barberino MG, Silva N, Rebouças K, Barreiro K, Alcântara AP, Netto EM. Evaluation of Blood Stream Infections by Candida in Three Tertiary Hospitals in Salvador, Brazil. Braz J Intect Dis. 2006; 10(1): 36-40.
11.- Laupland KB, Gregson DB, Church DL, Ross T, Elsayed S. Invasive Candida species infections: a 5 year population-based assessment. J Antimicrob Chemother.2005; 56: 532–37.
12.- Ponton J. El diagnóstico microbiológico independiente del cultivo en la candidiasis invasora. Importancia de los marcadores fúngicos. Rev Iberoam Micol. 2006; 23: 20-25.
13.- Herent P, Stynen D, Hernando F, Fruit J, Poulain D. Retrospective evaluation of two latex agglutination tests for detection of circulating antigens during invasive candidiasis. J Clin Microbiol. 1992; 30(8): 2158-64.
14.- J. Gutierrez, C. Maroto. G. Piedrota, Martin E, Perez JA. Circulating candida antigens and antibodies: useful markers of candidemia. J Clin Microbiol.1993;31(9):2550-52.
15.- Sendid M. Tabouret JL, Poirot JL, Mathieu D, Fruit J, Poulain D. New inmunoassays for sensitive detection of circulating candida albicans Mannan y antimannan antibodies: useful combined test for diagnosis system candidiasis. Journal of clinical microbiology. 1999;37(5):1510-17.