El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones

 

 

  ____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete, para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran. Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis ,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología, antes de ver su resultado le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso que hacemos algunos  médicos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar. Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados. Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años

Microorganismos considerados   flora normal o no patógenas en faringe

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp.
  • *Enterobacterias

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

ENFERMEDAD BACTERIANA

Definición: Se define como enfermedad bacteriana al estado patológico de un organismo (Humano), al sufrir la invasión de un microorganismo (bacteria), donde la bacteria ha superado  a todos los mecanismos de defensa del organismo Humano  en cuestión y le provoca un daño a un tejido u órgano, con manifestaciones clínicas (fiebre, dolor, etc)

Para tratar de comprender un poco más lo que es una enfermedad definiremos brevemente otros términos relacionados, esto aplica para todos los microorganismos que son capaces de producir enfermedad pero lo enfocaremos directamente con las bacterias.

Colonización: es la presencia de una bacteria sobre una superficie del cuerpo humano, sin que a nuestro organismo le afecte, ni siquiera trata de deshacerse de ellas, es decir no se echan a andar los mecanismos de defensa del cuerpo y no se forman anticuerpos. Muchas superficies de nuestro cuerpo están cubiertas de bacterias como piel y mucosas (piel, intestinos, boca, vagina, etc)

Invasión: es la penetración  de una bacteria a un tejido u órgano donde es reconocida como extraña, para ello debió haber superado los primeros mecanismos de defensa del organismo como lo son las barreras físicas como piel y mucosas.

Infección: una vez que la bacteria ha traspasado las barreras naturales y se encuentra alojada en un sitio donde usualmente no debería haber bacterias, nuestro cuerpo la reconoce como extraña y echa a andar mecanismos de defensa para eliminarlas. En este caso la bacteria despierta a nuestro sistema inmune y se forman anticuerpos.  De aquí pueden derivarse 2 situaciones:  a)  Que los mecanismos de defensa de nuestro organismo controlen a la bacteria sin que esta nos provoque un daño, y b) que la bacteria supere a nuestros mecanismos de defensa provocándonos una “ENFERMEDAD”  con un daño sobre los tejidos u órganos invadidos.

Ejemplo:

Colonización: Todo nuestro cuerpo está lleno de bacterias, de hecho se dice que somos más bacterias que humanos, así por cada célula humana que compone nuestro cuerpo existen 10 bacterias habitando en el.  La mayoría de ellas esta colonizando nuestro organismo y no nos provocan enfermedad, por ejemplo si tomamos a 10 personas sanas y les tomamos un cultivo faríngeo posiblemente en la mayoría haya un cultivo positivo, pero serian bacterias propias de la flora normal, que normalmente habitan en nuestra garganta y que no producen infección al menos en ese sitio.

Diferencia entre infección y enfermedad infecciosa: por ejemplo la Tuberculosis,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis, si  1 de cada 3 habitantes de este planeta, lo que no significa que todos ellos estén “enfermos” con tuberculosis.  Por ejemplo en México la mayoría de los adultos hemos estado ya en contacto con el bacilo que produce la tuberculosis, ha ingresado en nuestro organismo y se aloja en los pulmones, pero la mayoría de la gente es capaz de controlar la infección antes de que provoque enfermedad, nuestras defensas atacan al bacilo, lo fagocitan y lo encapsulan, se producen defensas especificas (anticuerpos) contra esta bacteria, la bacteria no muere y queda viva en el interior de las células y la capsula que se formo alrededor de ella, si nos  hacen la prueba de la tuberculosis (PPD o tuberculina) la mayoría de los adultos daremos positivos por que la mayoría ya hemos tenido la infección de tuberculosis pero no la enfermedad. Si por algún motivo  nuestras defensas bajan  la bacteria escapa y no puede ser controlada por el sistema inmune ocasionando daño a los pulmones y síntomas asociados (fiebre, tos, flemas) solo entonces estaremos “enfermos”

Proteus OX19 en las reacciones febriles.- Rickettsiosis

Empecemos mencionando que Proteus es una bacteria Gram negativa, que pertenece a la familia de las Enterobacterias. Existen varias especies de Proteus: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus morgagni, Proteus rettgeri

La primera vez que se le atribuyo el nombre Proteus a esta bacteria fue Gustav Hauser en el año de 1885 inspirado en el Dios Griego Proteo, antiguo Dios del mar hijo de Poseidón que  tenía la capacidad para cambiar de forma y convertirse en una serie de monstruos.

La estructura antigénica de esta  bacteria está compuesta por antígenos somático O, flagelar  H y superficial  K. existen varios grupos antigénicos O, el que nos ocupara en esta ocasión es el Ox19 que pertenece a  Proteus vulgaris

La importancia del Proteus Ox19

El grupo antigénico de Proteus Ox19 adquiere importancia porque se utiliza en pruebas de laboratorio para reacciones febriles o antígenos febriles  dentro del test de Weil-Felix.  Edmund Weil y Arthur Felix fueron 2 Austro-Húngaros que durante la primera guerra mundial observaron que el antígeno Proteus Ox19 reaccionaba de igual manera con el sistema inmunitario humano como lo hace el tifus (Rickettsia prowazekii)

El fundamento de la prueba de Weil-Felix radica entonces en la reacción-cruzada entre el grupo antigénico y las Rickettsias.

Entonces en las reacciones febriles que detectan Proteus Ox19 en si no interesan para buscar infecciones por Proteus sino por Rickettsias como el Tifus epidémico enfermedad transmitida por piojos del humano, se asocia a hacinamiento, mala higiene posterior a desastres naturales o guerras.

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos.  En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)  

La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos  

   1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans),y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga.

   2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas).

   3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros

Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp)

El Grupo del Tifus reacciona con Proteus Ox19, el grupo de la fiebre manchada reacciona con Proteus Ox2 y Ox19 y el Tifus Scrub con Proteus OxK. La fiebre Q no reacciona con Proteus.   

Es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional.

La prueba de Weil-Felix (Proteus Ox19) descrita en 1916 es poco útil para el diagnóstico de Rickettsiosis, tiene baja sensibilidad (33%) y baja especificidad (46%), es una prueba que está cayendo en desuso pero todavía se solicita sobre todo en países en vías de desarrollo como México. La presencia de Proteus Ox19 nunca podrá confirmar la enfermedad por Rickettsias siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras).

El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos  

Pediatra en Linea

Dado el avance tecnológico en los medios de comunicación cada vez es más creciente el número de padres de familia que busca una respuesta en internet. Existe un gran volumen de información en línea que no siempre es la mejor, es de dudosa procedencia y en ocasiones puede confundir en lugar de aclarar dudas.

Cabe señalar que toda la información contenida en internet nunca podrá sustituir la relación médico-paciente, el interrogatorio y la exploración física, indispensables para emitir diagnósticos y por lo tanto tratamientos.

Nunca deberás retrasar la atención médica de tus hijos buscando información y manejos médicos en la red, mucho menos auto medicar por sencillo que parezca el padecimiento.

1.- Ningún medio electrónico podrá sustituir la visita al médico

2.- Este no es un medio para consultar, es solo un medio para recibir orientación médica

3.- lo mas importante para establecer un diagnóstico es el interrogatorio y la exploración física completa

4.- Por este medio no se emiten diagnósticos

5.- Por este medio no se dan nombres de medicamentos ni sus dosis

6.- Aquí no esperes recibir una respuesta urgente, si consideras que es urgente acude al servicio de urgencias

7.- Usa el sentido común y si tu paciente esta  enfermo acude a tu médico

8.- Nos reservamos el derecho de publicar y responder tu pregunta, puede ser eliminada

Video de elaboracion de un cartel hecho con Bacterias y Hongos promocionando la pelicula CONTAGION

A continuación un intersante video de otro uso que les puede dar a las bacterias, en este caso utilizando Serratia marsescens en el que las letras crecen en rojo, y hongos posiblemente Candida albicans para el que crece en blanco.

Esto es algo que yo solia hacer a escala mas pequeña en cajas de Petri cuando tenia mis practicas en el laboratorio de microbiologia