Exudado Faríngeo, cuidado con su resultado e interpretación

A veces los estudios de laboratorio lejos de ayudar al diagnóstico o tratamiento, hacen que le médico o el paciente tomen una mala decisión, tal es el caso del Exudado Faríngeo.

Un exudado faríngeo con un resultado mal redactado o bien mal interpretado deriva en un mal diagnóstico y por lo tanto en un tratamiento inadecuado, con el mal uso de antibióticos en este caso.

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la microbiota o flora normal de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en la mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos

Recordemos que la faringe como gran parte de nuestro cuerpo no es un sitio estéril, los humanos estamos llenos de bacterias que colonizan múltiples superficies, toda nuestra boca, nariz, faringe, piel, intestinos y muchos otros sitios tenemos bacterias que forman parte de la microbiota o flora normal, que lejos de enférmanos nos ayuda de diferentes maneras.

La faringe tiene una doble función, una de ellas es respiratoria y la otra es digestiva. Por lo tanto se coloniza tanto de bacterias del aparato digestivo como del respiratorio

El médico siempre debe tener presente el conocimiento de la flora normal de las vías aéreas superiores para no cometer errores de interpretación

De acuerdo a una publicación de la OMS (Basic laboratory procedures in clinical bacteriology. World Health Organization 2003) la flora normal de faringe incluye un gran número de especies que no deberían ser completamente identificadas ni reportadas cuando son observadas en un cultivo faríngeo

• Streptococcus pneumonaie y del grupo viridans (alfa-hemolíticos)
• Neisseria spp no patogenas
• Branhamella catarrhalis
• Estafilococos (S. aureus, S. epidermidis)
• Difteroides
• Haemophilus spp
• levaduras (Candida spp)
•Anaerobios cocos Gram-positivos
•Espiroquetas
•Bacilos Gram negativos (E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas spp, etc)

De acuerdo a la Sociedad Americana de Infectología (IDSA) los microorganismos patógenos causantes de faringoamigdalitis se enlistan a continuación, de estos el más frecuente es el Streptococcus pyogenes

• Estreptococo beta hemolítico grupo A (S. pyogenes)
• Estreptococos del grupo C y G
• Arcanobacterium haemolyticum
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium diphtheriae
• Fusobacterium necrophorum
• Francisella tularensis
• Yersinia pestis
• Yersinia enterocolitica

En la lista de bacterias patogenas no aparece ninguna bacteria Gram negativa (E. coli, K.pnuemoniae, P. aeruginosa, etc), tampoco se enlista ningún estafilococo como S. aureus

En un extracto de la Guía de Práctica Clínica de CENETEC (que reúne a todos los sistemas d salud de México) de faringoamigdalitis aguda menciona que “los cultivos faríngeos reportados con Staphylococcus aureus se encuentran en personas sanas y los antibióticos para su erradicación son inútiles e innecesarios”

La academia Mexicana de Pediatría en el Boletín del Hospital Infantil de México (Vol. 62, No. 6, 2005), habla acerca de la mala interpretación que podemos dar a los exudados faríngeos: y concluye que “no es un estudio útil que deba de realizarse en niños sanos o asintomáticos. Su indicación debe tener un buen fundamento clínico o epidemiológico”

En resumen:

• La faringe no es un sitio estéril, está llena de bacterias (flora normal) por lo que no es raro encontrar cultivos de faringe positivos
• Hay muchas bacterias que ni siquiera deberían reportarse en el resultado de laboratorio, ya que esto da lugar al uso de antibióticos innecesarios y las consecuencias que ello conlleva
• La única bacteria de interés clínico reportada en un cultivo de faringe de un laboratorio convencional es el estreptococo beta hemolítico del gupo A o Streptococcus pyogenes
• Ni Staphylococcous aureus, Candida albicans, Escherichia coli, klebsiella pneumoniae, y muchas otras bacterias No son patógenas en faringe, son parte de la flora normal, por lo tanto no deben recibir tratamiento antibiótico para su erradicación
• No se debe solicitar exudado faríngeo a niños sanos

Uso inadecuado de antibióticos. Alguien está exento?

Quien esté libre de pecado que tire la primera piedra”.

Son pocas las especialidades médicas que escapan al uso de los antibióticos, por lo tanto pocos los médicos que están exentos de hacer un uso inadecuado de los mismos.

La OMS estima que aproximadamente el 50% de todos los antibióticos utilizados en el mundo se hace de manera inadecuada. Este porcentaje varía dependiendo del padecimiento, grupo de edad, época del año y otros factores pudiendo llegar hasta el 70% en algunos casos como en los cuadros diarreicos en menores de 5 años.

En cuestión de antibióticos aquel médico que no haya hecho un uso inadecuado de ellos, es aquel que nunca ha expedido alguna receta por un antibiótico, tal vez sea el caso del patólogo o el radiólogo, pero es casi seguro que el médico que maneja antibióticos hará algún uso inadecuado de ellos, se dé cuenta o no de ello.

Aunque habrá médicos que  manejan antibióticos y afirmen que todos sus antibióticos son utilizados adecuadamente, esto solo denotará ignorancia por parte del médico quien a su juicio todos sus antibióticos tiene una indicación correcta.

Aclaremos que el término en cuestión es el “Uso inadecuado” y para ello mejor definiremos lo que es  el “Uso adecuado de antibióticos”. Usar adecuadamente un antibiótico significa que los pacientes reciban antibióticos apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad, la elección del antibiótico  debe regirse por los principios generales de uso “racional” y por la elección, entre las diversas opciones de aquella que represente el mayor beneficio terapéutico, la curación bacteriológica y la mayor eficiencia desde un punto de vista farmaco-económico, todo lo anterior ajustado a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente. 

En el uso inadecuado de antibióticos podemos incluir varios rubros que enlistaremos a continuación.

doctor receta antibioticos

Administración injustificada: En mi opinión el peor caso de “uso inadecuado de antibióticos”. Cuando se indica un antibiótico a sabiendas que no tiene una justificación terapéutica, o peor aun pensando que tendrá un beneficio terapéutico cuando no es así, como en el caso de las infecciones virales en resfriados, gripes o diarreas en niños, es precisamente en los niños donde se administra el mayor porcentaje de antibióticos injustificados. Estaríamos cayendo en este uso injustificado de antibióticos tanto si nosotros indicamos el antibiótico tanto como si nosotros lo continuamos a pesar de haber notado que no era necesaria su administración. Una frase común que se escucha para tratar de justificar  este uso injustificado es “No pasa Nada”  y lo peor del asunto es que realmente algunos médicos creen que no pasa nada al administrar un antibiótico injustificadamente, tan solo hay que ver los porcentajes de resistencias bacterianas para darnos cuenta que si pasa algo y mucho.

Dosis incorrecta: Puede que nuestro antibiótico este indicado y justificado, pero si administramos la dosis incorrecta estaremos haciendo un uso inadecuado del antibiótico, esto se da especialmente en la edad pediátrica donde los medicamentos se administran en razón de los kilogramos de peso. Otro ejemplo es cuando tenemos una infección en Sistema Nervioso Central como una meningitis donde tenemos que administrar dosis más elevadas que las dosis usuales.  Existen muchos otros factores que entran en juego para que un médico haga uso injustificado de antibióticos que van desde la ignorancia, presión de los familiares, influencia de la industria farmacéutica, practica privada donde se piensa que si no se le da un antibiótico al paciente irá a buscar a otro médico, falta de tiempo en instituciones públicas para explicar el por qué no necesita un antibiótico, etc.

Espectro antibiótico: En muchas ocasiones se emplean los antibióticos con el espectro antimicrobiano incorrecto, por ejemplo he visto frecuentemente que emplean Amikacina para tratar cuadros de faringoamigdalitis donde la etiología principal es el Streptococcus pyogenes (beta-hemolitico grupo A) o infecciones de piel y tejidos blandos donde la etiología principal es Staphyolococcus aureus tratados con ceftriaxona, en ambos casos los antibióticos seleccionados carecen de efecto sobre las principales etiologías. Este ejemplo también se observa en el manejo de antivirales donde es frecuente observar el uso de Aciclovir para infecciones virales sin relación con los herpes virus.

Mecanismo de acción: Es importante conocer el mecanismo de acción de los medicamentos que utilizamos y más de aquellos que utilizamos con frecuencia como los antibióticos, sin embargo pocos médicos lo hacen.  Un ejemplo de esto es el uso de Amikacina (aminoglucósidos) para el tratamiento de abscesos, el interior de un absceso es un medio anaerobio y los aminoglucósidos necesitan de la presencia de oxígeno (transporte activo) para poder penetrar al interior de la célula bacteriana (hasta Wikipedia lo sabe) donde efectuará su mecanismo de acción a nivel ribosomal, por lo tanto no es recomendable la utilización de Amikacina para el tratamiento de abscesos o alguna otra infección en un medio anaerobio.

Penetración a tejidos y fluidos: Resulta importante al momento de elegir un antibiótico conocer su distribución en los diferentes compartimentos corporales, tal es el caso del líquido cefalorraquídeo  y el paso a través de la barrera hemato-encefálica, donde resulta inadecuado por ejemplo el uso de un aminoglucósido más allá de la edad neonatal para tratar una meningitis o una ventriculitis por lo que resulta inadecuado el uso de estos.

Profilaxis: La profilaxis antibiótica está bien establecida y los casos para administrarla son contados y bien especificados, muchas veces administramos antibióticos de manera “profiláctica” sin sentido o justificación, por ejemplo he visto casos de rinitis o rinofaringitis virales con antibiótico para evitar que compliquen con una bacteriana, o para que no desarrollen neumonía, pacientes que ingresan a un hospital o un área de terapia intensiva y se les administran antibióticos para que no adquieran infecciones nosocomiales. En ocasiones las profilaxis antibióticas se justifican como en el caso de la profilaxis quirúrgica donde a pesar de estar bien establecidas las indicaciones para la misma se administra de forma inadecuada en el 70% de los casos aproximadamente, se administra en casos donde no está indicada, se administra después y no antes del procedimiento, se elige un antibiótico inadecuado, etc.

Terapia combinada: la terapia antimicrobiana combinada es de gran utilidad, pero a veces se abusa con dobles o triples esquemas antibióticos para infecciones que curarían con monoterapia, la idea del médico es que es mejor que sobre y no que falte, aunque a veces se tiene una terapia combinada que no resulta mejor que una monoterapia, un error frecuente es la asociación de un betalactámicos  con un aminoglucósidos donde está bien establecido en múltiples estudios que no hay ventaja terapéutica de esta asociación, el ejemplo más clásico  ceftriaxona + amikacina  donde la cobertura que nos ofrece el aminoglucósido amikacina no es mejor que que ofrece  la cefalosporina de tercera generación ceftriaxona por lo que bastaría en la mayoría de las veces una monoterpia con ceftriaxona. También veo con frecuencia la asociación de 2 betalactamicos como meropenem + cefepima o ceftazidima donde de igual manera la cobertura que ofrece el carbapenem supera a la ofrecida por las cefalosporinas  por lo que bastaría con el meropenem. En ocasiones se utilizan antibióticos de espectro reducido pensando que son de amplio espectro, tal es el caso de la vancomicina un antibiótico de espectro reducido sobre cocos Gram positivos dejándolo a veces como monoterapia en infecciones donde no figuran los cocos Gram positivos.

En fin podríamos seguir escribiendo páginas y páginas sobre el uso inadecuado de antibióticos, mencionando sus múltiples causas y ejemplos. Lo único cierto es que el único médico que no está expuesto a hacer un uso inadecuado de antibióticos (consciente o inconscientemente) es aquel que no ejerce la medicina o no expide recetas médicas.

Es una realidad que las resistencias bacterianas que van en aumento nos hablan que no hemos hecho un uso adecuado de los antibióticos hasta el momento.

La única manera de  tratar de frenar el aumento en las resistencias bacterianas y dar batalla en la guerra contra las bacterias resistentes (la cual vamos perdiendo) es hacer un uso adecuado de antibióticos y para ello  desde mi punto de vista lo mejor que podemos hacer como médicos es leer, estudiar y mantenerse actualizado, está bien comprobado que un médico entre más conozca sobre la patología (cuadro clínico, epidemiologia, etiología, etc.) y la farmacología de los antibióticos menor uso inadecuado hará de estos últimos.  Siempre deberíamos pensar 2 veces antes de recetar un antibiótico y nunca esta demás consultar si no recordamos la dosis, espectro antimicrobiano, mecanismo de acción, etc. o consultar la etiología y tratamiento de la enfermedad que atendemos.

Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana.

Infecciones por Staphylococcus aureus

El Staphylococcus aureus también conocido como Estafilococo dorado es una bacteria que habita en nuestro cuerpo, es decir forma parte de nuestra flora o microbiota normal en el 40% de los adultos,  habita principalmente en nuestro tracto o vía respiratoria superior, nariz y garganta principalmente, y dado que inconscientemente nos estamos tocando la nariz al menos 3 veces cada hora y nos hurgamos la nariz con el dedo al menos 4 veces al día en una persona promedio, este Staphylococcus aureus llega a nuestras manos y secundariamente  coloniza nuestra piel principalmente los pliegues intertriginosos (axilas, ingles, glúteos y periné)

Infecciones por Staphylococcus aureus

Piel y tejidos blandos: es la principal causa de infecciones de piel y tejidos blandos como celulitis, abscesos, furúnculos e impétigo. Como este Staphylococcus aureus llega a nuestras manos constantemente  existe una colonización transitoria de estas, si tenemos alguna lesión en nuestra piel la cual es una de nuestras principales barreras contra las infecciones, entonces se crea una puerta de entrada para que el Staphylococcus aureus penetre y cause la infección, puede bastar un simple rasguño, una cortada o una picadura de insecto para que la piel se dañe y se forme una puerta de entrada

Osteomielitis (infección de los huesos): El Staphylococcus aureus es la primer causa o etiología de la osteomielitis en cualquier grupo de edad, la osteomielitis es más frecuente en niños, la vía de diseminación es hematógena es decir a través de la sangre o de zonas o sitios de infección contiguos como una celulitis o herida penetrante.

Infecciones nosocomiales: son aquellas infecciones que se adquieren dentro de los hospitales, la mayoría de estas transmitidas por el personal de salud, encontramos en este rubro las infecciones de herida quirúrgica, infecciones de dispositivos colocados invasivamente a través de la piel como catéteres, drenajes, dispositivos implantados como válvulas de derivación ventriculares, prótesis.

Faringitis: El Staphylococcus aureus NO ocasiona infecciones de faringe o garganta, no ocasiona faringitis ni faringoamigdalitis, recordemos que es parte de la flora normal de tracto respiratorio superior, es frecuente encontrar esta bacteria en cultivos faríngeos, pero no está indicado otorgar tratamiento antibiótico ya que esta proado que esto no ofrece ningún beneficio.

Tratamiento:

Cuando accidentalmente Alexander Fleming descubrió la penicilina en 1928 lo hizo accidentalmente con una cepa de Staphylococcus aureus, en un inicio cuando se introdujo la penicilina al mercado en 1942 el 100% de los Staphylococcus aureus eran sensibles a la penicilina, 2 años después ya habían aparecido las primeras cepas resistentes a la penicilina. Hoy en día la resistencia de Staphylococcus aureus para penicilina va del 95 al 100%.

Después aparecieron las penicilinas sintéticas como la dicloxacilina con actividad contra Staphylococcus aureus donde en muchos países la tasa de resistencia para estos medicamentos van arriba del 50% y aumentando.

Medicamentos con actividad contra Staphylococcus aureus

  • Dicloxacilina
  • Amoxicilina/clavulanato
  • Cefalexina
  • Cefalotina
  • Cefuroxima
  • Cefaclor
  • Cefepima
  • Meropenem
  • Imipenem
  • Fosfomicina
  • Clindamicina
  • Rifampicina
  • Vancomicina
  • Teicoplanina
  • Ticarcilina

Uso inadecuado de antibióticos en niños

La mayoría de los cuadros respiratorios sobre todo en los menores de 5 años con gripa, tos, dolor de garganta, mocos y en ocasiones algo de fiebre son de origen viral,  para los virus los antibióticos no tienen ninguna utilidad, es decir que no lo curarán, su cuadro viral curará solo con y sin antibióticos exactamente en el mismo tiempo, pocos cuadros serán ocasionados por bacterias y será la minoría de las veces que requiera de algún antibiótico para sanar,  lamentablemente son  los niños menores de 5 años  quienes reciben la mayor parte de los antibióticos injustificadamente, aproximadamente el 70% de todos los antibióticos que se usan en menores de 5 años se hace de manera inadecuada.

El uso de antibióticos de manera inadecuada  trae diversas consecuencias, desde las económicas al hacer un gasto innecesario, consecuencias  en la salud del niño que puede presentar reacciones adversas al antibióticos (alergias, diarrea, daño al hígado o riñones, etc.), aparición de resistencias bacterianas, alteración de la flora bacteriana o flora normal lo que puede propiciar otro tipo de infecciones, y finalmente consecuencias a toda la sociedad al transmitir esas bacterias resistentes, haciendo que cada vez los antibióticos sean de menor utilidad para tratar las infecciones, teniendo que utilizar antibióticos cada vez más potentes y más caros.

Cuando se inventaron los antibióticos o más bien cuando se introdujeron de manera comercial como la penicilina (hace apenas 70 años), la humanidad creyó ingenuamente que se había ganado la guerra contra las bacterias, no pasó mucho tiempo para que se diera cuenta que no era así y apenas 2 años después de la introducción de la penicilina ya había desarrollo de bacterias resistentes, la batalla continua y claramente está siendo ganada por las bacterias, quienes ante cada nuevo antibiótico aprenden a desarrollar resistencia ante ellos, así hoy en día existen bacterias resistentes a todos los antibióticos conocidos y poco a poco estas bacterias se propagan por todo el mundo,  la persona con una infección por una de estas bacterias multiresistentes  prácticamente está condenada a la muerte como sucedía antes de la aparición de los antibióticos, donde las infecciones eran la primer causa de muerte y la expectativa de vida apenas superaba los 40 años de edad

Así pues hay que ser más consientes en uso de antibióticos,  sobre todo en nuestros niños  donde más se utilizan injustificadamente,  recordando que ellos van a enfermar con mayor frecuencia que los adultos, pero la mayoría de estos cuadros infecciosos (respiratorios, gastrointestinales, etc.) son de origen viral, por lo que van a curar con y sin antibióticos, y muchas veces los antibióticos en lugar de beneficiarle solo le perjudicaran.

Lamentablemente la mayoría de estos antibióticos injustificados son indicados por un médico por diversos motivos, uno de ellos la ignorancia, está comprobado que mientras mayor conocimiento se tenga de las enfermedades (en este caso de los niños) y de los antibióticos mismos (mecanismo de acción, espectro, resistencias, sensibilidad, penetración a tejidos, etc.) menor será el uso inadecuado de ellos, así hay estudios que muestran que un médico general o familiar hará mayor uso de antibióticos en menores de 5 años que un pediatra, aun así un pediatra general continua con un alto porcentaje de antibióticos injustificados o inadecuados, así un especialista en Infectología Pediátrica con mayor conocimiento sobre los procesos infecciosos y en el manejo de antibióticos (entre otras cosas) reducirá este porcentaje de uso inadecuado de antibióticos, pero creo que no hay médico en este mundo que esté exento de ello (solo aquel que no recete antibióticos ).

En México hay pocos Infectólogos Pediatras, normalmente se concentran en las grandes ciudades y en hospitales de pediátricos o de tercer nivel,  pero si tienes la oportunidad de consultar o acudir con uno es lo mejor  por la salud de tus hijos. Evita abusar de los antibióticos porque estamos perdiendo la guerra contra las bacterias, si no actuamos no habrá cura mañana.

Antibióticos.- Hagamos conciencia, si no actuamos hoy, no habrá cura mañana.

A pesar de todo lo conocido hoy en día sobre el aumento en el porcentaje de la resistencia de las bacterias a los antibióticos, yo noto a los médicos con una gran indiferencia al respecto, haciendo uso de antibióticos de amplio espectro para cuadros que podrían curar con antibióticos de espectro más reducido, o peor aún para padecimientos que curarían sin antibióticos. Veo como indican combinaciones de 3 o 4 antibióticos para pacientes que incluso podrían mejorar con monoterapia o a lo mucho la combinación de 2 antibióticos. Indicando tratamientos antibióticos aun a sabiendas que su paciente no lo necesita argumentando que “No pasa Nada”. Y lamentablemente veo como los médicos en formación van aprendiendo  a utilizar así los antibióticos, sin inculcarles un poquito de miedo,  sin que nadie les hable de las resistencias bacterianas, de cómo poco a poco vamos perdiendo la guerra contra las bacterias, colocando “bombazos” de antibióticos muchas veces sin tener la más mínima idea del que o contra qué los utilizan, sin ponerlos a hacer el más mínimo ejercicio mental o razonamiento al respecto, ya no saben utilizar la penicilina, tratamiento de elección todavía en muchas enfermedades infecciosas, ante el menor signo de alarma mejor disparan con meropenem + vancomicina por que a ellos les han enseñado que “No pasa nada” y  para ellos es mejor que sobre y no que falte.

Cuando se trata de antibióticos resulta que todos los médicos somos expertos en su manejo. Los antibióticos son parte importante de la terapéutica  empleada  diariamente en la mayoría de las especialidades médicas y a los médicos en formación se les enseña su uso, el cual se va volviendo rutinario en la práctica de  todo cirujano, ginecólogo, en terapia intensiva, neumólogo, pediatra, dermatólogo, etc., La realidad y las resistencias bacterianas nos indican que no hemos sido tan buenos como creemos en el uso de antibióticos.

Casi ninguna especialidad médica escapa al uso de antibióticos, sin embargo el que los utilicemos diariamente no significa que  los estemos utilizando de la manera adecuada ni mucho menos que seamos expertos en su manejo, por ejemplo en el área de cirugía aproximadamente el 70% de todas las profilaxis quirúrgica son administradas inadecuadamente (tiempo, dosis, vía, antibiótico seleccionado, duración, etc.), y aunque en  la profilaxis antibiótica quirúrgica está bien establecido desde hace más de 50 años que para que sea efectiva esta debe ser administrada previo al procedimiento quirúrgico (entre 30- 120 minutos) y la mayoría de las veces solo basta una sola dosis, hoy en día la mayoría de los cirujanos la sigue administrando después del procedimiento y prolonga su administración hasta 7 días después,  para ellos esto es correcto porque así lo aprendieron, aunque su aprendizaje se haya basado más en el tradicionalismo o imposición jerárquica que en la evidencia científica, la mayoría desconoce el mecanismo de acción y espectro antimicrobiano de los antibióticos que utiliza.

Para hacer la indicación de un antibiótico no hace falta ser buen médico, yo diría que el buen médico es aquel que sabe Cuándo No está indicado un antibiótico. Todos antes de indicar o continuar un antibiótico deberíamos preguntarnos dos veces si es realmente necesario. Estamos perdiendo la guerra contra las bacterias, si no actuamos hoy no habrá cura mañana.

Cito al Dr. Hobart Reimann con algo del año 1961, a más de 50 años todavía aplicable en la práctica médica diaria:

La terapia con antimicrobianos salva miles de vidas y alivia muchos sufrimientos…. A pesar de su uso correcto pueden ocurrir efectos indeseables, daño y muerte, pero este riesgo está especialmente asociado a una prescripción indiscriminada…. El uso óptimo de los antimicrobianos puede ser conseguido con la comprensión de cuál es su lugar en la terapéutica, su valor y la administración de una adecuada dosis en el tiempo correcto….. La máxima Hipocrática “Ante todo no dañar” o la cuestión ¿Es el medicamento realmente necesario? Son pertinentes.