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Archive for the ‘Antibióticos’ Category

Antibióticos.- Hagamos conciencia, si no actuamos hoy, no habrá cura mañana.

17 abr

A pesar de todo lo conocido hoy en día sobre el aumento en el porcentaje de la resistencia de las bacterias a los antibióticos, yo noto a los médicos con una gran indiferencia al respecto, haciendo uso de antibióticos de amplio espectro para cuadros que podrían curar con antibióticos de espectro más reducido, o peor aún para padecimientos que curarían sin antibióticos. Veo como indican combinaciones de 3 o 4 antibióticos para pacientes que incluso podrían mejorar con monoterapia o a lo mucho la combinación de 2 antibióticos. Indicando tratamientos antibióticos aun a sabiendas que su paciente no lo necesita argumentando que “No pasa Nada”. Y lamentablemente veo como los médicos en formación van aprendiendo  a utilizar así los antibióticos, sin inculcarles un poquito de miedo,  sin que nadie les hable de las resistencias bacterianas, de cómo poco a poco vamos perdiendo la guerra contra las bacterias, colocando “bombazos” de antibióticos muchas veces sin tener la más mínima idea del que o contra qué los utilizan, sin ponerlos a hacer el más mínimo ejercicio mental o razonamiento al respecto, ya no saben utilizar la penicilina, tratamiento de elección todavía en muchas enfermedades infecciosas, ante el menor signo de alarma mejor disparan con meropenem + vancomicina por que a ellos les han enseñado que “No pasa nada” y  para ellos es mejor que sobre y no que falte.

Cuando se trata de antibióticos resulta que todos los médicos somos expertos en su manejo. Los antibióticos son parte importante de la terapéutica  empleada  diariamente en la mayoría de las especialidades médicas y a los médicos en formación se les enseña su uso, el cual se va volviendo rutinario en la práctica de  todo cirujano, ginecólogo, en terapia intensiva, neumólogo, pediatra, dermatólogo, etc., La realidad y las resistencias bacterianas nos indican que no hemos sido tan buenos como creemos en el uso de antibióticos.

Casi ninguna especialidad médica escapa al uso de antibióticos, sin embargo el que los utilicemos diariamente no significa que  los estemos utilizando de la manera adecuada ni mucho menos que seamos expertos en su manejo, por ejemplo en el área de cirugía aproximadamente el 70% de todas las profilaxis quirúrgica son administradas inadecuadamente (tiempo, dosis, vía, antibiótico seleccionado, duración, etc.), y aunque en  la profilaxis antibiótica quirúrgica está bien establecido desde hace más de 50 años que para que sea efectiva esta debe ser administrada previo al procedimiento quirúrgico (entre 30- 120 minutos) y la mayoría de las veces solo basta una sola dosis, hoy en día la mayoría de los cirujanos la sigue administrando después del procedimiento y prolonga su administración hasta 7 días después,  para ellos esto es correcto porque así lo aprendieron, aunque su aprendizaje se haya basado más en el tradicionalismo o imposición jerárquica que en la evidencia científica, la mayoría desconoce el mecanismo de acción y espectro antimicrobiano de los antibióticos que utiliza.

Para hacer la indicación de un antibiótico no hace falta ser buen médico, yo diría que el buen médico es aquel que sabe Cuándo No está indicado un antibiótico. Todos antes de indicar o continuar un antibiótico deberíamos preguntarnos dos veces si es realmente necesario. Estamos perdiendo la guerra contra las bacterias, si no actuamos hoy no habrá cura mañana.

Cito al Dr. Hobart Reimann con algo del año 1961, a más de 50 años todavía aplicable en la práctica médica diaria:

La terapia con antimicrobianos salva miles de vidas y alivia muchos sufrimientos…. A pesar de su uso correcto pueden ocurrir efectos indeseables, daño y muerte, pero este riesgo está especialmente asociado a una prescripción indiscriminada…. El uso óptimo de los antimicrobianos puede ser conseguido con la comprensión de cuál es su lugar en la terapéutica, su valor y la administración de una adecuada dosis en el tiempo correcto….. La máxima Hipocrática “Ante todo no dañar” o la cuestión ¿Es el medicamento realmente necesario? Son pertinentes.

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El informe del laboratorio se espera que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones

15 mar

 

 

  ____El informe del laboratorio, se espera que sea rápido, claro, objetivo, fiable, que ayude y no confunda al médico en la toma de decisiones. Un informe final una vez recibido en el punto de origen ayuda a tomar decisiones clínico-epidemiológicas y adecuación de tratamientos establecidos.

Hace tiempo escribí algo acerca de  la  mala influencia de los resultados de  laboratorio sobre las decisiones médicas  lo cual lamentablemente se ve a diario y pareciera que va en aumento, los estudios de laboratorio y gabinete son una herramienta de gran utilidad para que el médico pueda establecer un  diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno y adecuado, siempre y cuando tengamos una sospecha diagnóstica, sepamos que laboratorios solicitar y que esperamos encontrar en ellos, valorar  si el resultado va a influir finalmente sobre nuestro diagnóstico final o sobre nuestra terapéutica establecida, o como sucede lamentablemente en muchos casos solo pedimos exámenes por pedirlos, a ver que sale y ni siquiera sabemos interpretar sus resultados.

En medicina solo algunas patologías su diagnóstico depende del 100% de los laboratorios o estudios de gabinete, para el diagnóstico de muchas enfermedades solo necesitamos una buena historia clínica con una exploración adecuada, lamentablemente esto se está perdiendo generación tras generación. Los laboratorios y gabinete solo deberían servir para apoyar nuestro diagnóstico clínico, pero ahora cada vez más médicos solicitan una batería de estudios para ver que encuentran. Si uno pregunta a los médicos en formación como se realiza el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad prácticamente todos responden que lo realizan con una Radiografía de tórax, apoyados en los laboratorios con una biometría con leucocitosis ,  otros tantos son más sofisticados y solicitan proteína C reactiva o procalcitonina y otros hasta cultivo de expectoración, lo cual es incorrecto ya que el diagnóstico es clínico y lo único que se necesita es un buen estetoscopio, un par de oídos entrenados y saber qué es lo que se está buscando ya que la mayoría  de ellos desconoce los síndromes pleuropulmonares.

Siempre recuerdo las frases de mis maestros como: “La clínica siempre manda”,  “Vemos pacientes no laboratorios ni papales”, “No me comentes que dicen los laboratorios, comentame que dice el paciente”. En algunas de las interconsultas que recibo como infectólogo los médicos  llegan muy alarmados con la biometría hemática o hemograma mostrando leucocitosis o bandemia o con una  radiografía de tórax mostrando infiltrados o  alguna zona de consolidación y cuando les pregunto por los datos clínicos del paciente resulta que a veces ni lo han explorado aun.

Traigo todo esto nuevamente a colación porque recibí un paciente muy alarmado con un resultado de cultivo o exudado faríngeo donde ya había recibido manejo para una faringitis por hongos  así como antibiótico porque también le había reportado bacterias en su cultivo pero persistía con sintomatología, antes de ver su resultado le explique que seguramente le habían reportado Candida sp. y alguna otra bacteria propia de la flora o micro-biota habitual de faringe y le hablaba acerca del mal uso que hacemos algunos  médicos a veces influenciados por el resultado de un laboratorio que no sabemos interpretar. Revise su resultado y efectivamente reportaban Candida albicans y Streptococcus del grupo viridans los cuales no son considerados patógenos en faringe, y que de acuerdo con la Sociedad Americana de Microbiología (American Society for Microbiology) muchos laboratorios ni siquiera hubieran reportado esos 2 microorganismos y solo se podría haber reportado su resultado  como “Flora mixta”, “Flora no patógena” o “Flora normal” evitando de esta manera el uso injustificado del tratamiento antimicótico y antibiótico recibido.

Al continuar dando la explicación al paciente acerca del informe del laboratorio, que si bien no es del todo correcto al reportar microorganismos no patógenos en faringe con su respectivo antibiograma, tampoco es incorrecto por que el laboratorio finalmente estaría cumpliendo su función y la decisión final caería sobre el médico que interpreta esos resultados. Mientras daba la explicación seguía observando la hoja del reporte del laboratorio y quede algo más que petrificado al ver que al final del reporte emitían una “Recomendación”: se sugiere el tratamiento con antimicótico y betalactamicos. Esto me parece algo más que inaceptable ya que no solo influyen de cierta manera en la decisión del médico al reportarle bacterias no patógenas, sino que además alguien que no está  autorizado y tal vez no capacitado (al menos en México) emite una recomendación para la administración de antibióticos los cuales afortunadamente están regulados para su venta solo con receta médica hace algunos años

Microorganismos considerados   flora normal o no patógenas en faringe

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus   pneumoniae
  • Streptococcus del grupo viridans
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Moraxella catarrhalis
  • Candida sp.
  • *Enterobacterias

*En aproximadamente el 5% de la población es normal encontrar otras bacterias propias de la flora intestinal como Enterobacterias (E. coli) P. aeruginosa, Enterococcus sp

Lista de bacterias consideradas patógenas en faringitis.

  •   Estreptococo beta hemolítico del   grupo A o Streptococcus pyogenes
  •   Corynebacterium diphteriae
  •   Neisseria gonorrhoeae
  •   Arcanobacterium haemolyticum
  •   Francisella tularensis
  •   Yersinia enterocolitica
  •   Yersinia pestis
  •   Mycoplasma pneumoniae
  •   Chlamydophila pneumoniae

 

De toda la lista de bacterias patógenas por su frecuencia en la etiología de faringitis solo resulta adecuado buscar y reportar S. pyogenes. Los demás solo deberían ser buscados de manera intencionada cuando exista sospecha de su participación, además que para la mayoría de los demás patógenos con excepción de S. pyogenes son necesarios medios de cultivos y requerimientos especiales  y en ocasiones se carece de ellos en laboratorio, no resultando costeable investigarlos de manera rutinaria

El reportar bacterias consideradas no patógenas en el caso del cultivo faríngeo resulta en un gasto innecesario de recursos humanos y económicos. Por otro lado un reporte de cultivo faríngeo con bacterias no patógenas propias de la micro-biota de orofaringe en manos de personal médico inexperto, falto de ética o ambas resulta en las mayoría de las veces en la administración innecesaria e injustificada de antibióticos.

No todas las bacterias que son aisladas en un cultivo faríngeo son patógenas o están relacionadas como causa de faringits, recordando que la primer causa de faringitis en niños es viral.

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Consejos para elegir al Pediatra de tus hijos

27 nov

No puedes andar recorriendo a todos los pediatras de la ciudad cada que tu niñ@ se enferma, lo más adecuado es que elijas oportuna y adecuadamente al  pediatra de tus hijos y lo ideal es incluso desde antes que tu bebé nazca.  Lo mejor sería que fuera el mismo pediatra que recibe a tu bebé en su nacimiento el que le diera su seguimiento posterior. Esto no siempre es posible por ejemplo en las instituciones públicas o hay muchos pediatras privados que solo se dedican al consultorio y no reciben bebés en hospitales.

Usualmente en la mayoría de las  ciudades existe una gran variedad de Pediatras en el medio privado para elegir, salvo en esas pequeñas ciudades o pueblos donde si acaso solo tendrás  1 o 2 opciones.

Debes tomar en cuenta algunos aspectos importantes para elección del pediatra de tus hijos:

Ubicación: debes elegir un pediatra con una ubicación cercana a tu domicilio de preferencia, no seria conveniente que ante una urgencia o cada vez que vayas a consulta tengas que cruzar toda la ciudad para llegar al consultorio del pediatra.

Lugares de atención: muchos pediatras tienen su consultorio privado otros lo tienen ubicado dentro de una clínica u hospital, algunos están fijos, otros acuden por llamado a diversas clínicas u hospitales.  Trata de encontrar uno que se encuentre fijo ya que te será más fácil localizarlo, pero también pregunta en caso de emergencia o de que se requiera un internamiento con  que clínica u hospital lo hace.

El recomendado: si eres nuevo en la ciudad o será tú primer bebé pregunta a conocidos o familiares con que pediatra llevan a sus hijos, posiblemente mas de alguno te mencione al mismo pediatra, pídeles que te den una opinión sincera y tómalo en cuenta aunque no bases tu decisión solo en recomendaciones.

Fama: dependiendo del tamaño de la ciudad siempre habrá un grupo de pediatras “famosos”  en otros términos también los llamamos “taquilleros” las entradas de sus consultorios siempre parecen cines en función de estreno. Esta fama puede ganarse de varias maneras, puede que el doctor la haya ganado por ser un excelente médico, acertado en su diagnósticos y manejos, y brinde un trato excelente a sus pacientes, pero cuidado por que también en este tipo de consultorios se  encuentran los mercenarios de la medicina, aquellos que más que vocación de médicos  la tienen de comerciantes, sus desempeño médico no siempre es el mejor y sus diagnósticos y manejos no siempre acertados, lo anterior lo sustituyen por un buen discurso y sus manejos son casi recetas bien elaboradas por ejemplo una bomba de antibióticos para curar solo un resfriado.

El que un pediatra tenga su consultorio vacío no quiere decir que este sea malo y viceversa,  un pediatra que va empezando aun así sea el mejor  tendrá su consultorio vacío al inicio.

Disponibilidad: los niños no saben de horarios ni fechas para enfermarse,  pero la mayoría de los pediatras si, yo por ejemplo muchas veces veo más pacientes en un fin de semana que durante la semana  completa por que en mi ciudad es muy difícil encontrar otros pediatras disponibles en fin de semana.  Obtener una cita con el pediatra para tu niñ@ no es como obtener una cita con el oftalmólogo o el cardiólogo donde la puedes agendar una semana antes o incluso programarla desde el año anterior

Dentro de la disponibilidad también debes valorar que tan fácil es obtener una cita con tu pediatra el mismo día que la solicitas, esto puede resultar difícil sobre todo en aquellos pediatras “famosos o taquilleros” donde la cita mas cercana te la pueden otorgar dentro de 3 días.

Valora que tan fácil o difícil resulta comunicarte con tu pediatra en el transcurso de la noche o madrugada y para localizarlo en fin de semana ante una posible emergencia con tu bebé, o simplemente para realizar una pregunta o resolver alguna duda, sobre todo en las mamás primerizas.

Puedes valorar la disponibilidad que tendrá tu pediatra si al finalizar la consulta te expresa que puedes comunicarte con el en cualquier momento y te proporciona algún numero telefónico para hacerlo

De poco te servirá que tu pediatra sea el mejor de la ciudad si no  tiene disponibilidad para atender a tu hij@

Confianza: el pediatra debe inspirarte confianza, a ti, a tu familia.  Si tú no confías en tu pediatra  lo más seguro es que tampoco lo hagas en su diagnóstico ni en su manejo, y que termines llevando a tu bebé con otro médico aunque el primer pediatra haya sido acertado en su diagnóstico y tu bebé solo lleve un día de manejo. Habrá gente que le agrade el pediatra risueño y bromista, habrá quien prefiera al serio y formal, hay quienes prefieren un pediatra mayor con algunas canas pues piensan tiene mas experiencia y habrá quienes prefieren al joven pues lo consideran mas actualizado, en fin lo importante es que te inspire confianza.

Tu bebé puede pagar un precio muy caro por la desconfianza hacia tu pediatra. El peor enemigo de un médico es otro médico, tú podrías llevar a tu bebé con 20 pediatras diferentes por un resfriado y casi seguro terminarías con 20 manejos distintos y con muchas criticas de los pediatras hacia los anteriores y sus manejos.  He visto mamás que prácticamente no confían en ningún pediatra y cada que su niño enferma salen de cacería en búsqueda de pediatras. Prácticamente ninguna enfermedad en los niños (gripa, tos, diarrea, etc) curará en un solo día, usualmente lo harán entre 3 a 5 días, entonces algunas mamás visitan entre 3 a 5 pediatras  y terminan gastando mas dinero y administrando mayor cantidad de medicamentos a su bebé.

Tiempo y calidad de la consulta: cuanto tiempo dedica el pediatra a la atención de tu hij@, si apenas vas entrando y lo notas apresurado y mas preocupado por ver cuantos pacientes tiene afuera esperando, sus respuestas son cortantes y durante la exploración apenas si puso el estetoscopio sobre el pecho de tu bebé probablemente ese pediatra no sea la opción. Pero tampoco sirve un pediatra que le dedique 30 minutos a la consulta de tu hijo si durante ese tiempo se la pasó atendiendo llamadas, sale y entra del consultorio o si la pasa platicando anécdotas en lugar de abordar la salud de tu bebé y resolver tus dudas.  El tiempo de consulta debe ser el justo para que tu te sientas satisfecha con la valoración del pediatra y el haya podido resolver todas tus dudas.

Más de un pediatra: aunque el control y seguimiento de tu niñ@ se recomienda lo lleve un solo pediatra siempre es bueno tener una segunda o tercera opción, los pediatras también tenemos compromisos personales, familiares, asistimos a congresos, tenemos familia y no siempre estamos disponibles al 100% para atender al paciente en el momento que lo solicite, por eso ten ubicado a una segunda o tercera opción.

El precio: En México podrás encontrar precios variados que pueden ir de los $200 hasta los $1,000 pesos Mx, en la mayoría de las ocasiones el costo de la consulta no refleja necesariamente si un pediatra es bueno o malo. Los hay de todos, busca uno que se ajuste a tu bolsillo.

Pediatra de institución pública o Particular: Podrían ser ambos. Si tu bebé es derechohabiente de institución de salud podrías llevar un control periódico en ambos servicios tanto el público como el privado.  La mayoría de los pediatras que trabajan en una institución de salud también tiene su consultorio particular, por lo que el mismo podría darle seguimiento en ambos lugares.

Hay veces hay que probar hasta encontrar al adecuado, no significa que debas visitar a todos los pediatras de la ciudad, aunque sea el primero que visitas, si crees que es el indicado, no lo pienses mas quédate con el, tampoco significa que el primero que vio a tu bebé es con el que forzosamente te debas quedar. Hay pediatras para todos los gustos, siempre busca lo mejor para tu bebé.

 

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