Medidas para disminuir el uso inadecuado de Antibióticos en le medio Hospitalario

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El consumo masivo e irracional de antibióticos en los últimos 60 años ha llevado a la aparición de mecanismos de resistencia bacteriana. Las consecuencias en los pacientes infectados por bacterias resistentes son relevantes no sólo en términos médicos sino económicos.

En los últimos años, las enfermedades infecciosas han repuntado y pasado a ser una de las principales causas de mortalidad.

Se considera que las infecciones nosocomiales conllevan un aumento en la morbimortalidad y costos económicos, y que el 70% de estas infecciones son causadas por microorganismos resistentes.

La resistencia bacteriana aumenta el riesgo de una terapia inadecuada, lo cual prolonga la infección y facilita la transmisión del microorganismo a otros pacientes. Esto no sólo afecta al paciente infectado sino a quienes los rodean.

La OMS estima que alrededor del 50% de todos los antibióticos que se consumen en el mundo son administrados innecesariamente, y esto no excluye el ámbito hospitalario.

Se estima que  a 1 de cada 3 pacientes internados en un hospital  le es administrado al menos un antibiótico y el uso inadecuado de  antibióticos en estos pacientes hospitalizados varía entre un 40 a 70%.

En las últimas dos décadas se han incrementado las investigaciones para explorar las causas y las formas de controlar o prevenir la resistencia a los antibióticos. Estudios con base en diseños epidemiológicos han demostrado  distintos grados de asociación entre la resistencia a un antibiótico particular y sus niveles de consumo, las áreas del hospital con mayor tasa de resistencia son aquellas con la tasa más alta de uso de antibióticos, cuanto más tiempo de exposición tenga un paciente a un antibiótico mayor será la probabilidad de colonizarse por bacterias resistentes y por lo tanto de adquirir una infección por estas.

La implementación de programas para optimizar el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados ha demostrado reducir el uso inadecuado de antibióticos entre un 22 a 36%, lo que puede reflejar un ahorro anual de $200,000 a $900,000 USD, normalmente para un hospital el gasto en antibióticos representa un aproximado del 15% de su presupuesto total anual y  entre un 30 a 40% del presupuesto total para medicamentos en general.

Según las recomendaciones aceptadas para la prevención de aparición y diseminación de resistencias, todo hospital debería contar con los siguientes 3 elementos:

1.- Comité de prevención y control de infecciones nosocomiales

2.- Servicio de epidemiologia con un programa de detección y control de microorganismos resistentes para evitar su diseminación

3.- Programas para el control y optimización del uso de antibióticos (servicio de Infectología y farmacia)

Existen múltiples estrategias que se han utilizado para tratar de disminuir el uso irracional de antibióticos a nivel hospitalario. Las medidas se pueden dividir en 2 grandes grupos: restrictivas y no restrictivas.

Medidas para el control y optimización del uso de antibióticos
Restrictivas
  • Formularios de Justificación
  • Ordenes de parada automática
  • Aprobación por Infectología
No restrictivas Educativas
  • Formación y educación
  • Guías clínicas
Optimizadoras
  • Desescalamiento
  • Rotación cíclica de antibióticos
  • Combinación
  • Tratamientos cortos
  • Terapia secuencial

En general y de acuerdo estudios de la “Colaboración de Cochrane” las medidas restrictivas tienen una mayor repercusión y en un menor periodo de tiempo que las medidas no restrictivas

RESTRICTIVAS

Ordenes de parada automática

Prescripción protocolizada y parada automática del surtimiento por parte de farmacia de ciertas prescripciones antibióticas como el caso de  las profilaxis quirúrgicas (de las cuales normalmente solo es requerida 1 dosis y máximo 3 dosis de antibiótico), parada automática de antibióticos indicados más de 14 días.

Observaciones: en situaciones especiales donde se requiera continuar con la administración de antibióticos esta deberá ser justificada y autorizada. Esta medida reduce en gran medida el uso inadecuado de antibióticos del área quirúrgica y en aquellos casos donde por error se sigue pasando la indicación del antibiótico sin haber llevado un conteo adecuado de los días de administración. Dentro de sus contras esta política excepcionalmente podría llegar a retrasar algunos tratamientos antibióticos por la suspensión de los mismos.

Aprobación por Infectología.

Esta es una política que es llevada en muchos hospitales, en esta medida es indispensable la autorización del Infectólogo para el uso de ciertos antibióticos, generalmente aquellos de amplio espectro y de costo elevado. Se maneja una lista de antibióticos restringidos que requieren una valoración y autorización por parte de Infectología y otra lista que se puede manejar sin restricciones.

Observaciones: esta política ha demostrado resultados exitosos en la reducción del uso inadecuado de antibióticos, reducción de resistencias bacterianas y mortalidad. Dentro de sus contras están que pueden generarse situaciones conflictivas de los profesionales quienes consideran que las intervenciones del Infectólogo lesionan su autonomía. Al adoptar esta política el Infectólogo debe contar con todo el respaldo de las directivos  hospitalarios que le otorguen la autoridad para intervenir, modificar o suspender tratamientos antibióticos, en el caso ser surgimiento de conflictos siempre se dará el beneficio de la duda al paciente y se discutirán los casos ante el comité de infecciones nosocomiales o comités de antibióticos.

Formularios de justificación

Todos los médicos que indiquen  un antibiótico deberían poder justificar su uso. Los formularios son útiles para no surtir recetas donde se duplique el espectro antimicrobiano (ejemplo ceftriaxona + amikacina) o 2 antibióticos de la misma clase, evitar dosis erróneas o sobredosis de antibióticos, verificar que los antibióticos solicitados concuerden con el diagnóstico infeccioso o microorganismo aislado,  llevar un mejor control sobre la posología y duración del tratamiento.

NO RESTRICTIVAS

EDUCATIVAS

Educación, formación y guías clínicas

Proporcionar educación continua e información al personal que prescribe antibióticos, elaboración de cursos, carteles, folletos, reforzar el diagnóstico de las enfermedades infecciosas,  encuentros educativos, encuestas y retroalimentación, programas educativos basados en evidencia médica, distribución de guías de manejo en diferentes medios de difusión.

Observación: aunque las medidas educativas son la piedra angular para la disminución del abuso de antibióticos, sin intervención continua estas medidas resultan de bajo impacto para el control de antibióticos

OPTIMIZADORAS

Desescalamiento o desintensificación

Consiste en iniciar con antibióticos de muy amplio espectro en aquellos pacientes gravemente enfermos y posteriormente reducir el espectro de acuerdo a los resultados microbiológicos o la evolución clínica del paciente. Esta medida reduce la posibilidad de tratamientos inadecuados en pacientes graves con mínimo impacto sobre la epidemiologia hospitalaria y sobre el riesgo de superinfección.

Observaciones: la mayoría de los médicos se resiste a reducir el espectro antibiótico ante la buena evolución clínica del paciente con un antibiótico de amplio espectro. El éxito de esta medida estará en relación a la tasa de documentación microbiológica.

Terapia secuencial

Consiste en la conversión del tratamiento antibiótico parenteral o intra-venoso a tratamiento por vía oral. Esta conversión debe realizarse lo antes posible, sin que se vea comprometida la respuesta terapéutica y después de haberse producido una mejoría clínica. Esta conversión no implica que deba administrarse el mismo medicamento que se administraba I.V. por vía oral.

Observaciones: No existe una regla universal que defina el tiempo óptimo para el cambio al tratamiento oral, la decisión debe ser individualizada.

Ciclado de antibióticos

Consiste en seleccionar un antibiótico o grupo de antibióticos y no utilizarlos por un periodo de tiempo (1 mes a 2 años) y posteriormente reemplazarlo por otro antibiótico para las mismas indicaciones. Esto supone que al retirar y restringir el uso de un antibiótico determinado por un periodo de tiempo las resistencias para este antibiótico disminuirá, así cuando se reintroduzca este será más efectivo.

Tratamientos cortos

Diversos estudios han demostrado que los tratamientos cortos (<7 días) pueden ser tan efectivos como los periodos convencionales (7-21 días), los tratamientos cortos es uno de los 12 pasos que propone la CDC para la reducción de resistencias bacterianas y consiste en dejar de otorgar tratamiento antibiótico si se considera curado el proceso infeccioso y esto puede ocurrir antes de los 7 días, un tratamiento antibiótico no tiene que cumplir precisamente un periodo de tiempo predeterminado (7, 10, 14 o 21 días) y puede ser suspendido antes si se considera resuelto el proceso infeccioso.

Observaciones: cada paciente deberá ser individualizado, la definición de “curación” puede ser subjetiva lo cual puede generar conflictos entre los profesionales. Debe existir cooperación para tratar disminuir los días de tratamiento antibiótico como drenajes de abscesos y retiros de dispositivos infectados.

Terapias combinadas

La terapia combinada consiste en otorgar más de un antibiótico para tratar de disminuir o retrasar la aparición de resistencias, el ejemplo clásico es el tratamiento de la tuberculosis con 4 drogas. Busca el efecto de aditivo de ciertas combinaciones antibióticas, también llamada sinergia, no todas las bacterias son susceptibles a la sinergia antibiótica. La terapia combinada se debería reservar para casos específicos como infecciones de etiología polimicrobiana, cuando se aíslen microorganismos susceptibles al sinergismo como Pseudomonas y Enterococcus.

Observaciones: esta medida tiene inconvenientes  como la incompatibilidad entre ambos antibióticos elegidos o antagonismo en sus mecanismos de acción, aumenta el riesgo de efectos adversos y puede aumentar los costos. En la mayoría de lo posible se debe utilizar monoterapia.

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